A. Informacje ogólne B. Ubezpieczenie mienia od

Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
A. Informacje ogólne
nazwa jednostki Zespół Ekonomiczny Placówek Oświatowych
adres jednostki 43-170 Łaziska Górne, ul. Świerczewskiego 1
kierownik / dyrektor jednostki mgr Monika Wojtas
nr telefonu 032 2241774
nr faksu 032 2242128
e-mail [email protected]
NIP 635-10-42-613
Regon 272286190
PKD/EKD 6920Z
osoba wypełniajaca formularz
Sylwia Urbańska tel. 032 2241774
( + telefon kontaktowy)
inne lokalizacje / adresy brak
Stan mienia na dzień: 01.10.2013 roku.
Tabela nr 1
B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Rodzaj ubezpieczanego mienia według
Klasyfikacji Środków Trwałych:
Pełna wartość w PLN, Wartość w PLN, mienia do Ubezpieczenie według
ubezpieczenia:
mienia posiadanego:
wartości:
Grupa 1 KŚT
Grupa 2 KŚT
Grupa 3 KŚT
Grupa 4 KŚT (bez 491)
Grupa 4 KŚT gr 491 - Sprzęt elektroniczny, który
wszedł na stan do końca 2008r.
Grupa 5 KŚT
Grupa 6 KŚT
Grupa 7 KŚT
(bez 74 tj. pojazdów mechanicznych)
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
1z7
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Grupa 8 KŚT
500 000,00 zł I ryzyko- wspólny limit
dotyczy wszystkich
gminnych jednostek
60 000,00 zł
organizacyjnych +UM
2 000 000,00 zł na każdy 12 m-czny
okres ubezpieczenia.
Pozostałe mienie o wartość do 3.500,00zł:
Gotówka, papiery wartościowe, itp.:
Nakłady inwestycyjne:
Mienie pracownicze:
30 000,00 zł
Inne mienie: np.: dzierżawione, leasingowe.
RAZEM:
-
zł
2 590 000,00 zł
Dodatkowe informacje do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych dotyczace budynków i budowli.
Budynek 2
Budynek 1
Nazwa budynku/budowli i lokalizacja
brak
brak
Budynek 3
brak
Przeznaczenie budynku
Czy budynek jest użytkowany?
Rok budowy?
Ilość kondygnacji ?
Czy budynej jest podpiwniczony?
Czy jest wyposażony w windę?
2
Powierzchnia użytkowa w m (metry
kwadratowe):
Materiały z jakich wykonane są mury ?
Materiały z jakich wykonane są stropy ?
Materiały z jakich wykonana jest konstrukcja
dachu i rodzaj pokrycia dachu ?
Zabezpieczenia przeciw pożarowe:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
2z7
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Istotne modernizacje
w okresie ostatnich 10 lat:
Inne mienie: dzierżawione, leasingowe - opis tego
mienia
Czy posiadacie Państwo szklarnie lub namioty
foliowe.
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. pożar, zalanie,
wybuch, zapalenie się sadzy itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania:
brak
Tabela nr 2
C. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Mienie, które stanowi wyposażenie danej jednostki i
jest wykazane w środkach trwałych:
Pozostałe mienie niskocenne nie wykazane w
ewidencji środków trwałych:
Środki obrotowe:
Gotówka w lokalu:
I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek
organizacyjnych +UM, na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia
wynosi: 200 000,00zł
Gotówka w transporcie:
Mienie osób trzecich:
Dewastacja:
Mienie o najwiekszej wartości -krótki opis tego
mienia:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
3z7
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe (należy zaznaczyć/opisać posiadane przez jednostkę zabezpieczenia)
Budynek 1
Budynek 2
Budynek 3
Czy budynek jest ogrodzony ?:
Czy teren jest oświetlony w porze nocnej ?:
Czy wszystkie drzwi zewnętrzne posiadają sprawne
dwa zamki wielozastawkowe?
Jakie są inne zabezpieczenie drzwi zewnętrznych nie
szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy,
itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu:
Jakie jest zabezpieczenie okien zewnętrzych, drzwi
szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do
których można dostać się z poziomu gruntu:
Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez
np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy
ochrony ?:
Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową?
Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy
wpisać kogo powiadamia:
Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu ?
Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu,
prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie
działania są podejmowane przy próbie przestępstwa:
Trasy przewozu gotówki i częstotliwość przewozu ( w
tygodniu):
ZEPO-BANK. Trzy razy w tygodniu. Na terenie miejscowości, w której jest
placówka
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. kradzież,
włamanie itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania:
brak
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
4z7
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Tabela nr 3 - sprzęt wprowadzony na stan od 01.01.2009r. (nowy do 5 lat)
D. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Pełna wartość w PLN,
posiadanego mienia.
Wartość w PLN, mienia do
ubezpieczenia:
Ubezpieczenie według
wartości:
Sprzęt stacjonarny:
28 628,72 zł
28 628,72 zł
Brutto
Sprzęt przenośny:
7 351,45 zł
7 351,45 zł
Brutto
Oprogramowanie:
48 842,16 zł
48 842,16 zł
Brutto
Opis ubezpieczanego sprzętu elektronicznego.
Opis sprzętu stacjonarnego:
4 zestawy komputerowe wraz z oprogramowaniem MS Office Basic 2007 oraz
MS Windows XP; 1 komputer wraz z oprogramowaniem WIN7; UPS-y; serwer.
Opis sprzętu przenośnego:
laptop; monitory; router; drukarki.
Opis oprogramowania:
Program księgowo-płacowy QNT; Budżet JST; MS Office Basic 2007 WIN32; MS
Windows 7; MS Office 2010
Zabezpieczenia (proszę wpisać poniżej posiadane przez Państwa zabezpieczenia)
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p.
kradzieżowe lokalu/pokoju w którym znajduje się Brak osobnych zabezpieczeń.
ubezpieczany sprzęt:
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. pożarowe
Sprzęt gaśniczy podręczny.
lokalu/pokoju w którym znajduje się
ubezpieczany sprzęt:
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe przeciw
przepięciowe ubezpieczanego sprzętu:
Urządzenia do podtrzymywania zasilania - UPS
Serwisowanie/konserwacja sprzętu
elektronicznego (zgodnie z zalecenami
producenta) :
Serwis zewnętrzny
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np.: przepięcie,
dzialanie wilgoci, wandalizm, błędy w obsłudze, kradzież, włamanie itp., wysokość poniesionych strat, wysokość
otrzymanego odszkodowania:
brak
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
5z7
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Tabela nr 4
E. Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od awarii, szkód elektrycznych.
Rodzaje maszyn i urządzeń do 10 lat
eksploatacji.
brak
Wartość w PLN,
Rok
Ubezpieczenie według
mienia
Moc w kW
produkcji
wartości:
PRZEWIDZIANEGO do
ubezpieczenia:
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
brak
-
zł
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. działanie siły
odśrodkowej, nadmiernego ciśnienia, poluzowania części, zwarcia itp., wysokość poniesionych strat, wysokość
otrzymanego odszkodowania:
brak
Tabela nr 5
F. Ubezpieczenie szyb od stłuczenia
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Szyby zewnętrzne
Szyby wewnętrzne
I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek
organizacyjnych +UM na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi:
30 000,00zł
Inne przedmioty szklane
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia , wysokość
poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania:
brak
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
6z7
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Tabela nr 6
G. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Proszę wymienić w punktach szczegółowy zakres prowadzonej przez Państwa działalności poczynając od najważniejszej,
aż do tych mających znacznie marginalne:
Obsługa finansowo-księgowa placówek oświatowych, których organem prowadzącym jest Gmina Łaziska Górne, obsługa kasowa,
obliczanie wynagrodzeń i pochodnych od wynagrodzeń, obsługa ZFŚS, obsługa w zakresie bhp.
Mienie w posiadaniu lub użytkowaniu: (np.: budynek, boisko, parking, plac zabaw, basen, zwierzęta itp.)
brak
Czy jednostka prowadzi zbiorowe żywienie we własnym zakresie:
Liczba pracowników (umowa o pracę):
12
Liczba pracowników ( zlecenie, dzieło itp.)
2
Liczba uczniów/wychowanków/itp.:
0
Budżet za ostatni rok obrachunkowy:
nie
(nie dotyczy jeżeli jednostka korzysta z
cateringu)
786 090,00 zł
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj, wysokość roszczenia
poszkodowanego i wysokość wypłaconego odszkodowania:
brak
Tabela nr 7
H. Inne rodzaje ubezpieczeń, nie ujęte w powyższych tabelach.
Rodzaj mienia (opis) :
Wartość mienia:
Wartość mienia PRZEWIDYWANEGO do
ubezpieczenia:
Inne informacje:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
7z7