A. Informacje ogólne B. Ubezpieczenie mienia od

Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
A. Informacje ogólne
nazwa jednostki OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
adres jednostki 43-170 ŁAZISKA GÓRNE, UL. ENERGETYKÓW 5
kierownik / dyrektor jednostki WIOLETTA TOKARZ
nr telefonu 32-326-23-40
nr faksu 32-326-23-42
e-mail [email protected]
NIP 635-10-40-755
Regon 003456500
PKD/EKD 8899Zosoba wypełniajaca formularz
KATARZYNA MAJSAKOWSKA TEL. 32-326-23-47
( + telefon kontaktowy)
inne lokalizacje / adresy Stan mienia na dzień: 31.08.2015 rok
Tabela nr 1
B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Rodzaj ubezpieczanego mienia według
Klasyfikacji Środków Trwałych:
Pełna wartość w PLN, Wartość w PLN, mienia do Ubezpieczenie według
ubezpieczenia:
mienia posiadanego:
wartości:
Grupa 1 KŚT
Grupa 2 KŚT
Grupa 3 KŚT
Grupa 4 KŚT (bez 491)
36 099,96 zł
36 099,96 zł
Brutto
Grupa 4 KŚT gr 491 - Sprzęt elektroniczny, który
wszedł na stan do końca 2011r.
36 099,96 zł
36 099,96 zł
Brutto
3 317,85 zł
3 317,85 zł
Brutto
Grupa 5 KŚT
Grupa 6 KŚT
Grupa 7 KŚT
(bez 74 tj. pojazdów mechanicznych)
Grupa 8 KŚT
4 733,60 zł
500 000,00 zł I ryzyko- wspólny limit
dotyczy wszystkich
gminnych jednostek
organizacyjnych
+UM
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
1z6
na każdy 12 m-czny
okres ubezpieczenia.
Pozostałe mienie o wartość do 3.500,00zł:
I ryzyko- wspólny limit
dotyczy wszystkich
i jednostki organizacyjne.
gminnych jednostek
60 000,00 zł
organizacyjnych +UM
2 000 000,00 zł na każdy 12 m-czny
okres ubezpieczenia.
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
Gotówka, papiery wartościowe, itp.:
Nakłady inwestycyjne:
30 000,00 zł
Mienie pracownicze:
Inne mienie: np.: dzierżawione, leasingowe.
RAZEM:
80 251,37 zł
2 665 517,77 zł
Dodatkowe informacje do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych dotyczace budynków i budowli.
Budynek 1
Budynek 2
Budynek 3
Nazwa budynku/budowli i lokalizacja
Przeznaczenie budynku
Czy budynek jest użytkowany?
Rok budowy?
Ilość kondygnacji ?
Czy budynej jest podpiwniczony?
Czy jest wyposażony w windę?
Powierzchnia użytkowa w m2 (metry
kwadratowe):
Materiały z jakich wykonane są mury ?
Materiały z jakich wykonane są stropy ?
Materiały z jakich wykonana jest konstrukcja
dachu i rodzaj pokrycia dachu ?
Zabezpieczenia przeciw pożarowe:
Istotne modernizacje
w okresie ostatnich 10 lat:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
2z6
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Inne mienie: dzierżawione, leasingowe - opis
tego mienia
Czy posiadacie Państwo szklarnie lub namioty
foliowe.
Tabela nr 2
C. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Limit w systemie na I ryzyko w rocznym okresie ubezpieczenia:
Mienie, które stanowi wyposażenie danej jednostki i
jest wykazane w środkach trwałych:
Pozostałe mienie niskocenne nie wykazane w
ewidencji środków trwałych:
Środki obrotowe:
Gotówka w lokalu:
I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek
organizacyjnych +UM, na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia
wynosi: 200 000,00zł
Gotówka w transporcie:
Mienie osób trzecich:
Dewastacja:
Mienie o najwiekszej wartości -krótki opis tego
mienia:
11.453,76 - serwer
Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe (należy zaznaczyć/opisać posiadane przez jednostkę zabezpieczenia)
Budynek 1
Czy budynek jest ogrodzony ?:
Częściowo
Czy teren jest oświetlony w porze nocnej ?:
Tak
Czy wszystkie drzwi zewnętrzne posiadają sprawne
dwa zamki wielozastawkowe?
Nie
Budynek 2
Budynek 3
Jakie są inne zabezpieczenie drzwi zewnętrznych nie
szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy,
itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu:
Jakie jest zabezpieczenie okien zewnętrzych, drzwi
szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do
których można dostać się z poziomu gruntu:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
3z6
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez
Dozorca w godzinach od
np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy
14.00 do 6.00
ochrony ?:
Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową?
Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy Nie
wpisać kogo powiadamia:
Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu ?
Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu,
Nie
prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie
działania są podejmowane przy próbie przestępstwa:
Trasy przewozu gotówki i częstotliwość przewozu ( w
tygodniu):
OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ - BANK,
RAZY W TYGONIU (PRZECIĘTNIE)
MIEJSCOWOŚCI
DWA
NA TERENIE
Tabela nr 3 - sprzęt wprowadzony na stan od 01.01.2012r. (nowy do 5 lat)
D. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Pełna wartość w PLN,
posiadanego mienia.
Wartość w PLN, mienia do
ubezpieczenia:
Ubezpieczenie według
wartości:
Sprzęt stacjonarny:
51 460,12 zł
51 460,12 zł
Brutto
Sprzęt przenośny:
21 640,01 zł
21 640,01 zł
Brutto
Oprogramowanie:
5 253,33 zł
5 253,33 zł
Brutto
Opis ubezpieczanego sprzętu elektronicznego.
Opis sprzętu stacjonarnego:
komputery, serwery, upsy
Opis sprzętu przenośnego:
centrala telefoniczna, aparaty telefoniczne, skanery, kasa fiskalna, komputer
przenośny, niszczarki, drukarki, monitory
Opis oprogramowania:
programy z pakietu Office, licencja programu
Zabezpieczenia (proszę wpisać poniżej posiadane przez Państwa zabezpieczenia)
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p.
kradzieżowe lokalu/pokoju w którym znajduje się Kraty w oknie w pomieszczeniu kasowym,
ubezpieczany sprzęt:
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. pożarowe
GAŚNICE
lokalu/pokoju w którym znajduje się
ubezpieczany sprzęt:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
4z6
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe przeciw
przepięciowe ubezpieczanego sprzętu:
UPS
Serwisowanie/konserwacja sprzętu
elektronicznego (zgodnie z zalecenami
producenta) :
TAK
Tabela nr 4
E. Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od awarii, szkód elektrycznych.
Rodzaje maszyn i urządzeń do 10 lat
eksploatacji.
Wartość w PLN, mienia
PRZEWIDZIANEGO do
ubezpieczenia:
-
Moc w kW
Rok
Ubezpieczenie według
produkcji
wartości:
zł
Tabela nr 5
F. Ubezpieczenie szyb od stłuczenia
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Szyby zewnętrzne
I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek
organizacyjnych +UM na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi:
30 000,00zł
Szyby wewnętrzne
Inne przedmioty szklane
Tabela nr 6
G. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Proszę wymienić w punktach szczegółowy zakres prowadzonej przez Państwa działalności poczynając od najważniejszej,
aż do tych mających znacznie marginalne:
POMOC SPOŁECZNA BEZ ZAKWATEROWANIA
Mienie w posiadaniu lub użytkowaniu: (np.: budynek, boisko, parking, plac zabaw, basen, zwierzęta itp.)
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
5z6
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Ośrodek Pomocy Społecznej wynajmuje pomieszczenia od PGKiM w Łaziskach Górnych.
Czy jednostka prowadzi zbiorowe żywienie we własnym zakresie:
Liczba pracowników (umowa o pracę):
22
Liczba pracowników ( zlecenie, dzieło itp.)
0
Liczba uczniów/wychowanków/itp.:
0
Budżet na 2015 rok:
NIE
(nie dotyczy jeżeli jednostka korzysta z
cateringu)
7 372 498,00 zł
Tabela nr 7
H. Inne rodzaje ubezpieczeń, nie ujęte w powyższych tabelach.
Rodzaj mienia (opis) :
Wartość mienia:
Wartość mienia PRZEWIDYWANEGO do
ubezpieczenia:
Inne informacje:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
6z6