B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A

Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
A. Informacje ogólne
nazwa jednostki Urząd Miasta Łaziska Górne Wydział Mienia Komunalnego
adres jednostki 43-170 Łaziska Górne, ul. Energetyków 5
kierownik / dyrektor jednostki Harald Ferdus
nr telefonu 32 324-80-19
nr faksu brak
e-mail [email protected]
NIP 6351208485
Regon 276257601
PKD/EKD wpisuje OG
osoba wypełniajaca formularz
Joanna Gałeczka-Kowal (32 324-80-38)
( + telefon kontaktowy)
inne lokalizacje / adresy Łaziska Górne Plac Ratuszowy 1
Stan mienia na dzień: 01.10.2013 roku.
Tabela nr 1
B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
Rodzaj ubezpieczanego mienia według
Klasyfikacji Środków Trwałych:
Pełna wartość w PLN, Wartość w PLN, mienia do Ubezpieczenie według
ubezpieczenia:
mienia posiadanego:
wartości:
Grupa 1 KŚT
292 486,67 zł
766 507,59 zł
Grupa 2 KŚT
17 880 521,46 zł
17 880 521,46 zł
brutto
176 393,63 zł
176 393,63 zł
brutto
Grupa 5 KŚT
47 232,00 zł
47 232,00 zł
brutto
Grupa 6 KŚT
7 457,05 zł
7 457,05 zł
brutto
wg załącznika nr 1
Grupa 3 KŚT
Grupa 4 KŚT (bez 491)
Grupa 4 KŚT gr 491 - Sprzęt elektroniczny, który
wszedł na stan do końca 2008r.
Grupa 7 KŚT
(bez 74 tj. pojazdów mechanicznych)
Grupa 8 KŚT
1 200,00 zł
500 000,00 zł
I ryzyko- wspólny limit
dotyczy wszystkich
gminnych jednostek
organizacyjnych
+UM
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
1z8
na każdy 12 m-czny
okres ubezpieczenia.
Pozostałe mienie o wartość do 3.500,00zł:
I ryzyko- wspólny limit
dotyczy wszystkich
i jednostki organizacyjne.
gminnych jednostek
organizacyjnych +UM
na każdy 12 m-czny
okres ubezpieczenia.
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
60 000,00 zł
Gotówka, papiery wartościowe, itp.:
2 000 000,00 zł
Nakłady inwestycyjne:
30 000,00 zł
Mienie pracownicze:
Inne mienie: np.: dzierżawione, leasingowe.
RAZEM:
21 468 111,73 zł
18 405 290,81 zł
Budynek 4
Budynek 5
Nazwa budynku/budowli i lokalizacja
Budynek Leśna 9
Budynek gospodarczy
garaż
Przeznaczenie budynku
mieszkalny
garaż
Czy budynek jest użytkowany?
tak
tak
Rok budowy?
1963
brak danych
Ilość kondygnacji ?
2
1
Czy budynej jest podpiwniczony?
tak
nie
Czy jest wyposażony w windę?
nie
nie
Powierzchnia użytkowa w m (metry
kwadratowe):
170,37
52 m2
Materiały z jakich wykonane są mury ?
cegły,pustaki z betonu
komórkowego
Materiały z jakich wykonane są stropy ?
żelbeton
Materiały z jakich wykonana jest konstrukcja
dachu i rodzaj pokrycia dachu ?
drewniany kryty papą
papa
Zabezpieczenia przeciw pożarowe:
gaśnice
brak danych
2
Budynek 2
Budynek 1
Budynek 3
Nazwa budynku/budowli i lokalizacja
Garaż przy ul.
Garaże ul. Orzeska sztuk
Prusa/Świerczewskiego
3
sztuk 6
Przeznaczenie budynku
garaż
garaż
budynek gospodarczy
Czy budynek jest użytkowany?
tak
tak
tak
u.Leśna 9 budynek
gospodarczy
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
2z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Rok budowy?
lata 70-te
brak danych
1960
Ilość kondygnacji ?
1
1
2
Czy budynej jest podpiwniczony?
nie
nie
nie
Czy jest wyposażony w windę?
nie
nie
nie
Powierzchnia użytkowa w m2 (metry
kwadratowe):
ok. 19 m2
średnio 17 m2
68,31
Materiały z jakich wykonane są mury ?
pustak
pustak
cegły, pustaki z betonu
komórkowego
Materiały z jakich wykonane są stropy ?
betonowe
betonowe
żelbeton
Materiały z jakich wykonana jest konstrukcja
dachu i rodzaj pokrycia dachu ?
drewniana pokryta papą drewniana pokryta papą
Zabezpieczenia przeciw pożarowe:
brak danych
Istotne modernizacje
w okresie ostatnich 10 lat:
brak danych
Inne mienie: dzierżawione, leasingowe - opis
tego mienia
brak
Czy posiadacie Państwo szklarnie lub namioty
foliowe.
nie
brak danych
drewno kryte papą
brak danych
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. pożar, zalanie,
wybuch, zapalenie się sadzy itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania:
Rok 2010 27 grudnia - zalanie budynku nr 5 tj. domu przy ulicy Leśnej 9, wysokość poniesionych strat - ok. 23 000,00 zł,
odszkodowanie 16 804, 15 zł otzrymał administrator budynku Zakład Inzynierii Miejskiej
Tabela nr 2
C. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
3z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Mienie, które stanowi wyposażenie danej jednostki i
jest wykazane w środkach trwałych:
Pozostałe mienie niskocenne nie wykazane w
ewidencji środków trwałych:
Środki obrotowe:
Gotówka w lokalu:
I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek
organizacyjnych +UM, na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia
wynosi: 200 000,00zł
Gotówka w transporcie:
Mienie osób trzecich:
Dewastacja:
Mienie o najwiekszej wartości -krótki opis tego
mienia:
Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe (należy zaznaczyć/opisać posiadane przez jednostkę zabezpieczenia)
Budynek 4
Budynek 5
Czy budynek jest ogrodzony ?:
tak
nie
Czy teren jest oświetlony w porze nocnej ?:
tak
tak
Czy wszystkie drzwi zewnętrzne posiadają sprawne
dwa zamki wielozastawkowe?
tak
brak danych
Jakie są inne zabezpieczenie drzwi zewnętrznych nie
szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy,
itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu:
brak danych
brak danych
Jakie jest zabezpieczenie okien zewnętrzych, drzwi
szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do
których można dostać się z poziomu gruntu:
brak danych
brak danych
Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez
np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy
ochrony ?:
nie
nie
brak danych
brak danych
nie
brak danych
Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową?
Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy
wpisać kogo powiadamia:
Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu ?
Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu,
prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie
działania są podejmowane przy próbie przestępstwa:
Budynek 1
Budynek 2
Budynek 3
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
4z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Czy budynek jest ogrodzony ?:
nie
nie
tak
Czy teren jest oświetlony w porze nocnej ?:
tak
tak
tak
Czy wszystkie drzwi zewnętrzne posiadają sprawne
dwa zamki wielozastawkowe?
nie
nie
brak danych
brak danych
brak danych
Jakie są inne zabezpieczenie drzwi zewnętrznych nie
szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy, brak danych
itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu:
Jakie jest zabezpieczenie okien zewnętrzych, drzwi
szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do
których można dostać się z poziomu gruntu:
brak okien zewnętrznych brak okien zewnętrznych
brak danych
Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez
np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy
nie
ochrony ?:
nie
nie
Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową?
Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy nie
wpisać kogo powiadamia:
nie
brak danych
Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu ?
Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu,
nie
prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie
działania są podejmowane przy próbie przestępstwa:
nie
nie
Trasy przewozu gotówki i częstotliwość przewozu ( w
tygodniu):
brak trasy przewozu gotówki
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. kradzież,
włamanie itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania:
Brak szkód.
Tabela nr 3 - sprzęt wprowadzony na stan od 01.01.2009r. (nowy do 5 lat)
D. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Pełna wartość w PLN,
posiadanego mienia.
Wartość w PLN, mienia do
ubezpieczenia:
Ubezpieczenie według
wartości:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
5z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Sprzęt stacjonarny:
Sprzęt przenośny:
47 232,00 zł
47 232,00 zł
brutto
Oprogramowanie:
Opis ubezpieczanego sprzętu elektronicznego.
Opis sprzętu stacjonarnego:
Odbiornik Leica (GPS + GLONASS) Filed Controller
Opis sprzętu przenośnego:
Opis oprogramowania:
Zabezpieczenia (proszę wpisać poniżej posiadane przez Państwa zabezpieczenia)
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p.
Drzwi zamykane na zamki
kradzieżowe lokalu/pokoju w którym znajduje się
ubezpieczany sprzęt:
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. pożarowe sprzęt gaśniczy podręczny
lokalu/pokoju w którym znajduje się
ubezpieczany sprzęt:
brak danych
Jakie są zabezpieczenia dodatkowe przeciw
przepięciowe ubezpieczanego sprzętu:
Serwisowanie/konserwacja sprzętu
brak danych
elektronicznego (zgodnie z zalecenami
producenta) :
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np.: przepięcie,
dzialanie wilgoci, wandalizm, błędy w obsłudze, kradzież, włamanie itp., wysokość poniesionych strat, wysokość
otrzymanego odszkodowania:
Brak szkód.
Tabela nr 4
E. Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od awarii, szkód elektrycznych.
Rodzaje maszyn i urządzeń do 10 lat
eksploatacji.
Wartość w PLN, mienia
PRZEWIDZIANEGO do
ubezpieczenia:
Moc w kW
Rok
Ubezpieczenie według
produkcji
wartości:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
6z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
-00 zł
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. działanie siły
odśrodkowej, nadmiernego ciśnienia, poluzowania części, zwarcia itp., wysokość poniesionych strat, wysokość
otrzymanego odszkodowania:
Brak szkód.
Tabela nr 5
F. Ubezpieczenie szyb od stłuczenia
Rodzaj ubezpieczanego mienia
Szyby zewnętrzne
Szyby wewnętrzne
I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek
organizacyjnych +UM na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi:
30 000,00zł
Inne przedmioty szklane
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia , wysokość
poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania:
Brak szkód.
Tabela nr 6
G. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Proszę wymienić w punktach szczegółowy zakres prowadzonej przez Państwa działalności poczynając od najważniejszej,
aż do tych mających znacznie marginalne:
1. Geodezyjne podziały nieruchomości 2. Komunalizacja mienia 3. Sprzedaż i nabywanie nieruchomości gruntowych
4.Dzierżawa nieruchomości gruntowych na cele rolnicze, składowe, handlowe, 5. Przekształcanie prawa użytkowania
wieczystego w prawo własności 6. Oddawanie nieruchomosci w użytkowanie wieczyste 7. Regulacja stanu prawnego dróg
gminnych 8. Oddawanie nieruchomości w najem
Mienie w posiadaniu lub użytkowaniu: (np.: budynek, boisko, parking, plac zabaw, basen, zwierzęta itp.)
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
7z8
Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne
i jednostki organizacyjne.
Między innymi: budynki wymienione w załaczniku nr 1 do wniosku tj. 9 garaży murowanych oddanych w najem, budynek
gospodarczy i mieszkalny przy ul. Leśnej administrowanych przez Zakład Inzynierii Miejskiej, budynek gospodarczy-garaż
przy Placu Ratuszowym,4 place zabaw, teren rekreacyjny, chodniki, parkingi, stawy, kanalizacje deszczowe i sanitarne.
Czy jednostka prowadzi zbiorowe żywienie we własnym zakresie:
Liczba pracowników (umowa o pracę):
informacje we wniosku
wydziału organizacyjnego
Liczba pracowników ( zlecenie, dzieło itp.)
informacje we wniosku
wydziału organizacyjnego
Liczba uczniów/wychowanków/itp.:
informacje we wniosku
wydziału organizacyjnego
Budżet za ostatni rok obrachunkowy:
informacje we wniosku
wydziału organizacyjnego
nie
(nie dotyczy jeżeli jednostka korzysta z
cateringu)
Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj, wysokość roszczenia
poszkodowanego i wysokość wypłaconego odszkodowania:
Brak szkód.
Tabela nr 7
H. Inne rodzaje ubezpieczeń, nie ujęte w powyższych tabelach.
Rodzaj mienia (opis) :
Wartość mienia:
Wartość mienia PRZEWIDYWANEGO do
ubezpieczenia:
Inne informacje:
Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: [email protected]
8z8