Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

zalacznik nr
pol ita
! :!= Rzeczpos
:-:i]
; 1r;|! Polska
DO/F/2e
:i::'.1F.'I
Formularz zg+oszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego
Uwaga! To jest wniosek elektroniczny. Nie drukuj go. Wyślijprzez Internet.
7.
Dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu
lmię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
@
Dataurodzenia
Podaią
1e
zarówno kobiety, jak i mężczyźni.
[il
m aT-r}
@
dd-mm-rrrr
Miel'sce urodzenia
Dane rodziców
lmię ojca (pierwsze)
lmię matki (pierwsze)
Nazwisko rodowe matki
2.
Powód zgłoszenia
Zaznacz powód zgłoszenia:
I
I
Seria i numer utraconego
lub uszkodzonego
dowod1
a
utrata dowodu
uszkodzenie dowodu
,'" ,":",1:y::
'_.::!:
!:,!"h,
po
,,::!o*
p|]::
|_?'"
Wypełnij w przypadku zaznaczenia opcji ,,uszkodzenie dowodu".
Uszkodzony dowód osobisty:
f
E
3.
został przekazany
zostanie przekazany
!
!
osobiście
pocztą
Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu utraty lub uszkodzenia dowodu
Zaznacz, jak chcesz odebrać zaświadczenie:
D
!
osobiście na piśmie
pocztą na piśmie
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego
strona
@'
6
Wpisz adres korespondencyjny, jeślichcesz otrzymać zaświadczenie pocztą.
Ulica
1|
ll
Numer domu
Kod pocztowy
E
E
W1
w form]e
1:|:.".'"
Numer lokalu
:,iii
Miejscowość
elektronicznego
Adres elektroniczny
4.
Pouczenie
Zgłoszenie utraty dowodu osobistego powoduje jego uniewaznienie.
W przypadku odnalezienia zgłoszonego dowodu nie można się nim posługiwać.
5.
Podpis osoby, którazgłasza utratę lub uszkodzenie dowodu
Opatrz dokument bezpiecznym podpi s em elektronicznym weryfikowanym
przy pomocy ważnego kwalifikowanego certtlfikatu albo podpisem potwierdzonym
profilem zaufanym epuAp.
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego
,t.on"
@