Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

I
Oznaczenie organu
I
DO/F/2
:~}~~~JYf}~:~';;.f;~1~.1~,nr~~!~~~.:;1~(WJ;'
O;';:; ;;r.t_~1~?ii.~~r!:
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia
Instrukcja wypełniania
dowodu osobistego
w trzech krokach
1.
I WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
[-li lub ~
2.
Pole wyboru zaznaczaj
3.
Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej
przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych.
1.
Dane posiadacza
utraconego
Imię (imiona)
lub uszkodzonego
dowodu
1
_
------------------------------
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
I~
_
CD Podajq je zarówno kobiety, jak i mężczyźni.
1============================================================
OJ
-OJ -[o=IJ
CD
dd.mm'rrrr
Miejsce urodzenia
I~
_
Dane rodziców
Imię ojca (pierwsze)
Imię matki (pierwsze)
Nazwisko rodowe matki
2.
Powód zgłoszenia
Zaznacz powód zgłoszenia:
O
utrata dowodu
D
uszkodzenie
dowodu
Seria i numer utraconego
lub uszkodzonego
dowodu
CD Jeśli nje znasz
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia
tych danych. pozostaw puste pole.
dowodu osobistego
strona
8~
Wypełnij w przypadku zaznaczenia opcji .uszkodzenie dowodu~.
Uszkodzony
D
D
dowód osobisty:
został przekazany
zostanie przekazany
D osobiscie
D pocztą
3.
Wniosek o wydanie zaświadczenia
o zgłoszeniu
utraty lub uszkodzenia
dowodu
Wypełnij ten punkt tylko, jeśli jesteś poza granicami kraju i składasz wniosek pocztq
lub faksem.
Zaznacz, jak chcesz odebrać zaświadczenie:
••............
D
osobiście na piśmie
D
pocztą na piśmie
.. .
.
Wpisz adres korespondencyjny, jeśli chcesz otrzymać zaświadczenie pocztq.
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
4.
,-1_
[ITI llUlJ
OJ ..ITTI
Numer lokalu
[ITI I W
Miejscowosć
Pouczenie
Zgłoszenie utraty dowodu osobistego powoduje jego unieważnienie.
W przypadku odnalezienia zgłoszonego dowodu nie można się nim posługiwać.
5.
Podpis osoby, która zglasza utratę lub uszkodzenie
Data
dowodu
OJ.
ITJ
..
I
TTD
CD
dd.mm'rrrr
Własnoręczny czytelny
podpis osoby. która
zgłasza utratę lub
uszkodzenie dowodu
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia
dowodu osobistego
strona
e