Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

Rzeczpospolita
Polska
Oznaczenie organu
DO/F/2
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego
Instrukcja w y p e ł n i a n i a w t r z e c h k r o k a c h
WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
2.
Pole wyboru zaznaczaj V| lub
3.
Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
S
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej
przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych.
1.
Dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego d o w o d u
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko r o d o w e
©
Podają je zarówno kobiety, jak i mężczyźni.
Data urodzenia
© dd->
Miejsce urodzenia
Dane r o d z i c ó w
Imię ojca (pierwsze)
Imię matki (pierwsze)
Nazwisko r o d o w e matki
2.
P o w ó d zgłoszenia
Zaznacz powód zgłoszenia:
I I utrata dowodu
I I uszkodzenie dowodu
Seria i numer utraconego
lub uszkodzonego
dowodu
© j śii nie znasz tych danych, pozostaw puste pole.
e
Formularz z g ł o s z e n i a u t r a t y lub uszkodzenia d o w o d u
osobistego
strona
(1/2)
•
Wypełnij w przypadku zaznaczenia opcji „uszkodzenie dowodu".
Uszkodzony d o w ó d osobisty:
I
I został przekazany
I
I zostanie przekazany
osobiście
i
3.
I pocztą
W n i o s e k o w y d a n i e z a ś w i a d c z e n i a o z g ł o s z e n i u u t r a t y lub uszkodzenia d o w o d u
Wypełnij ten punkt tylko, jeśli jesteś poza granicami kraju i składasz wniosek pocztą
lub faksem.
Zaznacz, jak chcesz odebrać zaświadczenie:
I
I osobiście na piśmie
•
pocztą na piśmie
Wpisz adres korespondencyjny, jeśli chcesz otrzymać zaświadczenie pocztą.
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod p o c z t o w y
4.
Miejscowość
Pouczenie
Z g ł o s z e n i e utraty d o w o d u osobistego p o w o d u j e jego unieważnienie.
W przypadku odnalezienia z g ł o s z o n e g o d o w o d u nie m o ż n a się nim p o s ł u g i w a ć .
5.
Podpis osoby, która z g ł a s z a u t r a t ę lub uszkodzenie d o w o d u
Data
©
W ł a s n o r ę c z n y czytelny
podpis osoby, która
zgłasza utratę lub
uszkodzenie d o w o d u
dd-mm-rrrr
i_
Formularz z g ł o s z e n i a u t r a t y lub uszkodzenia d o w o d u
osobistego
strona
(2/2