Formularz z1łoszenia utraĘ lub uszkodzenia dowodu osobistego

DO/F/2
Oznaczenie organu
Rzeczpospolita
Polska
,]]Ĺl],
Formularz z1łoszenia utraĘ lub uszkodzenia dowodu osobistego
lnstrukcja wypełniania w trzech krokach
\I/YPEŁNIAJ \ďIELKIMI LITERAMI
7.
M
luu
Ę
2.
Pole wyboru zaznaczď1
3.
Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz no stronie internetowej prowadzonej
przez Ministerstwo Spraw W ewnętrznych.
1.
Dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu
lmię (imĺona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
a
Dataurodzenia
poaają je zarówno kobiety, jąk i mężczyźni.
m
m nTn
@
dd-mm-rrrr
Miejsce urodzenĺa
Dane rodziców
lmię ojca (pierwsze)
lmię matkĺ(pierwsze)
Nazwisko rodowe matki
2.
Powód zgłoszenia
Zaznacz
!
!
p
ow ód zgł oszeni a:
utrata dowodu
uszkodzenie dowodu
Seria i numer utraconego
lub uszkodzonego
dowodu A
-leSli nie
znasztych danych, pozostaw puste pole.
Formularz zgłoszenia utraý lub uszkodzenia dowodu osobistego
strona
@
t
i
, .Wypełnij w pnypadku zaznaczenia
I
dowodu"'
i
l
osobisty:
! został przekazany
Li zostanie PrzekazanY
Uszkodzony dowód
i
i
:
t-
iI
i
I
.
'
'!-----3.
opcji ,uszkodzenie
-^L::^:^
L_] osobiście
l l pocztą
I
I
Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu utraty lub uszkodzenia dowodu
Wypełnij ten punkt tylko, ieślijesteśpoza granicami kraju i składąsz wniosek pocztq
tub
faksem.
:
I
Zaznacz, jak chcesz odebrać zaświądczenie:
I
!
I OSODISCTe na ptsmre
pocztą na piśmie
F-
Wpisz adres korespondencyjny, ieśIi chcesz otrzymać zaświadczenie pocztą.
I
I
I
Ulica
Numer domu
Kodpocztowy
4.
Numer lokalu
[-Tl [T-tl
Miejscowoś,
Pouczenie
Zgłoszenie utraty dowodu osobistego powoduje jego unieważnienie.
W przypadku odnalezienia zgłoszonego dowodu nie można się nim posługiwać.
5.
Podpis osoby, która zgłasza utratę lub uszkodzenie dowodu
Data
mm
@
dd-mm-rrrr
nl--n
Własnoręczny czytelny
podpis osoby, która
zgłasza utratę lub
uszkodzenie dowodu
Formularz zgłoszenia utraĘ lub uszkodzenia dowodu osobistego
stľona
@