Zlecenie badania wody z basenu - Powiatowa Stacja Sanitarno

…………………………, dnia ………………………………………
DANE ZLECENIODAWCY:
……………………………………………………………….
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
……………………………………………………………….
ul. Wolińska 7
……………………………………………………………….
72-400 Kamieniu Pomorskim
……………………………………………………………….
Pełna nazwa, adres firmy
……………………………………………………………….
NIP
Zlecenie badania wody z basenu
Zlecam Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Kamieniu Pomorskim pobór i badanie
wody w: …………….............................................................................. ...................................................
nazwa obiektu; dokładny adres poboru próbki
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………...
W zakresie zaznaczonym i uzgodnionym na odwrocie zlecenia
Osoba do kontaktu:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko /telefon
Uzgodnienia z klientem
1. Akceptuję proponowane przez Laboratorium metody badawcze oraz niepewności wyników badań.
2. Akceptuję kwotę opłaty za zlecane badania i warunki płatności - gotówka*/ przelew*.
3. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów badania w terminie 7 dni od dnia wystawienia faktury. Jeżeli z mojej winy nie
odbędzie się zaplanowane na dany dzień pobranie próbek zobowiązuję się do pokrycia kosztów dojazdu według stawek za
1 km określonych w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz
sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli
i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. Nr 27, poz. 271 z późn. zm.)
4. Upoważniam Zleceniobiorcę do przekazania faktury: ⎕ pocztą, na adres: ………………………….……………………………
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………; drogą elektroniczną,
e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………… ⎕ osobie upoważnionej.
5. Sposób przekazania sprawozdania: odbiór przez klienta: ⎕osobisty ⎕ przez osobę upoważnioną; ⎕ pocztą, na
adres:………………………….……………………………………………………; ⎕ drogą elektroniczną, e-mail: …………………………………………….
6. Zleceniobiorca wstrzyma przekazanie sprawozdania do czasu uiszczenia zapłaty przez Zleceniodawcę (art. 488, § 2
Kodeksu cywilnego).
7. W przypadku uzyskania wyników badanych parametrów świadczących o możliwości zagrożenia życia lub zdrowia ludzi,
o zaistniałym fakcie zostanie powiadomiony właściwy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny.
8. W sprawach spornych właściwym do załatwienia sprawy jest sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy.
9. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego.
……………………………………………………………………
podpis zleceniodawcy
Metoda badawcza
 Badanie bakteriologiczne (zaznaczyć właściwe)
Ogólna liczba mikroorganizmów w 36O C
Bakterie grupy coli (liczba)
Escherichia coli (liczba)
Gronkowiec koagulazo-dodatni (liczba)
Pseudomonas aeruginosa (liczba)
Metoda płytkowa wg PN-EN ISO 6222:2004 (A)
Metoda filtracji membranowej wg PN-EN ISO
9308 – 1:2004+AP1:2005+AC:2009 (N-A)
Metoda filtracji membranowej wg PB/LMW/02
wyd. IV/ 26.04.2011 (A)
Metoda filtracji membranowej wg PN-EN ISO
9308 – 1:2004+AP1:2005+AC:2009 (N-A)
Metoda filtracji membranowej wg PB/LMW/02
wyd. IV/ 26.04.2011 (A)
Metoda filtracji membranowej wg PB/LMW/02
wyd. IV/ 26.04.2011 (A)
Metoda NPLz użyciem testów DST wg
PB/LMW/06 wyd. I/03.10.2011 (A)
Metoda filtracji membranowej wg PB/LMW/02
wyd. IV/26.04.2011 (A)
Badanie fizykochemiczne (zaznaczyć właściwe)
 Chlor wolny
PB/LF-CHWiP/03 wyd. II/26.04.2011