Microsoft Word Viewer - ZLECENIE

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 2/2013
Dyrektora PSSE w Szczecinie z dnia 1 lutego 2013r.
Zleceniodawca
………...............................................
/pełna nazwa firmy-adres
osoba fizyczna – nazwisko, imię adres/
miejscowość, data
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
NIP .......................................................
telefon kontaktowy/osoba
............................................................
fax .......................................................
Powiatowa Stacja Sanitarno–Epidemiologiczna
ul. Wincentego Pola 6
71-342 Szczecin
tel. 91-487 03 13; 484 93 29; fax. 91-486 11 41
ZLECENIE
Zlecam pobranie do badania próbki wody (podać miejsce – punkt pobrania próbki)
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
w zakresie*
□ mikrobiologicznym
□ fizykochemicznym
Zakres badania i metody badawcze zaznaczone zgodnie z wykazem znajdującym się na stronie
2 niniejszego zlecenia.
Inne parametry nie uwzględnione w wykazie metod badawczych znajdującym się na stronie 2 niniejszego
zlecenia.
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Woda do spożycia: z sieci wodociągowej, z ujęcia własnego (ujęcie głębinowe, ujęcie powierzchniowe)*
Woda: basenowa, z kąpieliska/ miejsca wykorzystywanego do kąpieli, ciepła woda użytkowa *
Transport: własny zleceniodawcy / zleceniobiorcy*
Forma płatności: gotówka (w kasie PSSE) / przelew* (po otrzymaniu rachunku)
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna nie jest płatnikiem podatku VAT
Nr konta PSSE Szczecin: 97 1010 1599 0519 1422 3100 0000
Sposób odbioru sprawozdania z badań: osobiście / pocztą* (po opłaceniu rachunku)
OŚWIADCZENIA ZLECENIODAWCY
1. Oświadczam, że w przypadku nie określenia zakresu zleconych badań, zakres zostanie określony przez
zleceniobiorcę.
2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z aktualnie obowiązującym cennikiem usług wykonywanych przez PSSE
w Szczecinie.
3. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o metodach badawczych stosowanych przez Laboratorium WSSE
w Szczecinie przy realizacji niniejszego zlecenia (zamieszczonych na stronie internetowej wsseszczecin.pis.gov.pl /
na stronie nr 2 niniejszego zlecenia oraz metodach poboru próbek stosowanych przez pracowników PSSE
w Szczecinie przy realizacji niniejszego zlecenia.
*/ - właściwe zaznaczyć
.................................................................
/czytelny podpis - pieczątka osoby uprawnionej/ upoważnionej
do reprezentacji zleceniodawcy/
Strona 1 z 2
Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 2/2013
Dyrektora PSSE w Szczecinie z dnia 1 lutego 2013r.
METODY BADAWCZE STOSOWANE PRZY BADANIU PRÓBEK WODY
Właściwe
zaznaczyć
X
Nazwa oznaczenia/
Badana cecha
Nr normy/ procedury badawczej
Metoda badawcza
BADANIA MIKROBIOLOGICZNE
Liczba Escherichia coli
PB/ B.M./PW/03 wyd. IV z dn. 30.09.2010 r.
Metoda filtracji membranowej
Liczba enterokoków kałowych
PN-EN ISO 7899-2:2004
Metoda filtracji membranowej
Liczba Clostridium perfringens
PB/B.M./PW/07 wyd. I z dn. 30.09.2010r.
Metoda filtracji membranowej
Ogólna liczba bakterii w 22ºC±2ºC
PN-EN ISO 6222:2004
Metoda płytkowa
Ogólna liczba bakterii w 36ºC±2ºC
PN-EN ISO 6222:2004
Metoda płytkowa
Liczba bakterii grupy coli
PB/ B.M./PW/03 wyd. IV z dn. 30.09.2010 r.
Metoda filtracji membranowej
Liczba bakterii grupy coli typu
kałowego (termotolerancyjne)
PB/ B.M./PW/03 wyd. IV z dn. 30.09.2010 r.
Metoda filtracji membranowej
Liczba przetrwalników beztlenowców PN-EN 26461-2:2001
redukujących siarczyny (clostridia)
Metoda filtracji membranowej
Liczba Pseudomonas aeruginosa
PN-EN ISO 16266:2009
Metoda filtracji membranowej
Liczba gronkowców kogulazododatnich
PB/ B.M./PW/01 wyd. III z dn. 30.09.2010 r.
Metoda filtracji membranowej
Obecność Samonella
PB/B.M./PW/02 wyd. III z dn. 30.09.2010r.
Metoda filtracji membranowej
Liczba bakterii z rodzaju Legionella
PN-EN ISO 11731-2:2008
Metoda filtracji membranowej
BADANIA FIZYKOCHEMICZNE
Mętność
PN-EN I SO 7027:2003
Nefelometryczna
Barwa
PN-EN ISO 7887:2002
Kolorymetryczna
Zapach
PB/H.K/PW/08 wyd. I z dn. 18.12.2007r.
Organoleptyczna
Przewodność właściwa
PN-EN 27888:1999
Konduktometryczna
Stężenie jonów wodoru (pH)
PB/H.K./PW/21 wyd. I z dn. 07.02.2011r.
Elektrometryczna
Twardość
PN- ISO 6059:1999
Miareczkowa
Zasadowość
PN-EN ISO 9963-1:2001+ Apl: 2004
Miareczkowa
Utlenialność z KMnO4
PN-EN ISO 8467:2001
Miareczkowa
Amonowy jon
PN-C-04576-4:1994
Spektrofotometryczna
Azotyny
PN-EN ISO 10304-1: 2009
PB/H.K./PW/01 wyd. II z dn. 24.04.2006r
Chromatografia jonowa
Spektrofotometryczna
Azotany
PN-C-04576-08:1982
PN-EN ISO 10304-1:2009
Spektrofotometryczna
Chromatografia jonowa
Chlor wolny
PB/H.K./PW/05 wyd. II z dn.29.06.2010r.
Kolorymetryczna
Chlorki
PN ISO 9297:1994
Miareczkowa
Żelazo
PB/H.K./PW/09 wyd. I z dn. 09.05.2008r
Spektrometria absorpcji atomowej
Mangan
PB/H.K./PW/09 wyd. I z dn. 09.05.2008r
Spektrometria absorpcji atomowej
Ołów, kadm, nikiel
PB/H.K./PW/09 wyd. I z dn. 09.05.2008r
Spektrometria absorpcji atomowej
Miedź, cynk
PN-ISO 8288:2002
Spektrometria absorpcji atomowej
Arsen
PN-ISO 15586:2005
Spektrometria absorpcji atomowej
Chrom
PN-EN 1233:2000
Spektrometria absorpcji atomowej
Fluorki
PN-C-04588-03:1978
PN-EN ISO 10304-1:2009
Potencjometryczna
Chromatografia jonowa
Glin
PN-C-04605-02:1992
Spektrofotometryczna
Siarczany
PN-C-04566-10:1979
PN-EN ISO 10304-1:2009
Turbidymetryczna
Chromatografia jonowa
Chloryny, chlorany
PN-EN ISO 10304-4:2002
Chromatografia jonowa
Benzo(a)piren i ∑WWA
PB/H.K./PW/04 wyd. II z dn. 07.05.2008r.
Chromatografia cieczowa
Lotne węglowodory chlorowane
PN-C-04549-2:1999
Chromatografia gazowa
Strona 2 z 2