Zlecenie badania wody z basenu - Powiatowa Stacja Sanitarno

…………………………, dnia ………………………………………
DANE ZLECENIODAWCY:
……………………………………………………………….
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
……………………………………………………………….
ul. Wolińska 7b
……………………………………………………………….
72-400 Kamieniu Pomorskim
……………………………………………………………….
Pełna nazwa, adres firmy
……………………………………………………………….
NIP
……………………………………………………………….
REGON
Zlecenie badania wody z basenu
Zlecam Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Kamieniu Pomorskim pobór i badanie
wody w: ……………...................................................................................................................... ...........
nazwa obiektu; dokładny adres poboru próbki
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………...
W zakresie zaznaczonym i uzgodnionym na odwrocie zlecenia
Osoba do kontaktu:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko /telefon
Uzgodnienia z klientem
Akceptuję proponowane przez Laboratorium metody badawcze oraz niepewności wyników badań.
Akceptuję kwotę opłaty za zlecane badania i warunki płatności - gotówka*/ przelew*.
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów badania w terminie 7 dni od dnia wystawienia faktury. Jeżeli z mojej winy nie odbędzie się zaplanowane
na dany dzień pobranie próbek zobowiązuję się do pokrycia kosztów dojazdu według stawek za 1 km określonych w rozporządzeniu Ministra
Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów
służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. Nr 27, poz. 271 z późn. zm.) oraz
innych kosztów poniesionych przy realizacji zlecenia.
4. Upoważniam
Zleceniobiorcę
do
przekazania
faktury:
⎕
pocztą,
na
adres:
………………………….…………………………………………….………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Sposób przekazania sprawozdania: odbiór przez klienta: ⎕ osobisty ⎕ przez osobę upoważnioną; ⎕ pocztą, na
adres:………………………….……………………………………………………;
⎕
drogą
elektroniczną,
e-mail:
……………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….
6. Zleceniobiorca wstrzyma przekazanie sprawozdania do czasu uiszczenia zapłaty przez Zleceniodawcę (art. 488, § 2 Kodeksu cywilnego).
7. W przypadku uzyskania wyników badanych parametrów świadczących o możliwości zagrożenia życia lub zdrowia ludzi,
o zaistniałym fakcie zostanie powiadomiony właściwy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny.
8. W sprawach spornych właściwym do załatwienia sprawy jest sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy.
9. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego.
10. Dane osobowe podaję w celu wykonania powyższych badań. Mogą być one udostępnione wyłącznie podmiotom upoważnionym przez przepisy
prawa. Administratorem danych będzie PSSE w Kamieniu Pomorskim. Mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania
(Ustawa z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2015 poz. 2135 tj. z późn. zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie
wyników do celów statystycznych na warunkach zachowania poufności i ochrony danych osobowych.
1.
2.
3.
……………………………………………………………………
podpis zleceniodawcy
Metoda badawcza
 Badanie bakteriologiczne (zaznaczyć właściwe)
Ogólna liczba mikroorganizmów w 36O C
Bakterie grupy coli (liczba)
Escherichia coli (liczba)
Gronkowiec koagulazo-dodatni (liczba)
Pseudomonas aeruginosa (liczba)
Metoda płytkowa wg PN-EN ISO 6222:2004 (A)
Metoda filtracji membranowej wg PN-EN ISO
9308 – 1:2014 -12(N-A)
Metoda filtracji membranowej wg PB/LMW/01
wyd. VII/01.07.2015
Metoda filtracji membranowej wg PN-EN ISO
9308 – 1:2014 -12(N-A)
Metoda filtracji membranowej wg PB/LMW/01
wyd. VII/ 26.04.2015(A)
Metoda filtracji membranowej wg PB/LMW/02
wyd. V/ 01.07.2015 (A)
Metoda NPLz użyciem testów DST wg
PB/LMW/06 wyd. II/01.07.2015 (A)
Metoda filtracji membranowej wg PN EN ISO
16266:2009
Badanie fizykochemiczne (zaznaczyć właściwe)
 Chlor wolny
PB/LF-CHWiP/03 wyd. II/26.04.2011