formularz zmiany danych - Aegon-pl

FORMULARZ ZMIANY DANYCH
(wype³nia Ubezpieczaj¹cy/Ubezpieczony)
UNI-FO-1214 Instrukcja wype³niania Formularza Zmiany Danych
1) Formularz powinien byæ wype³niony kolorem czarnym, czytelnie, drukowanymi literami. Ka¿da litera i znak musz¹ byæ wpisane do oddzielnych pól.
2) Dokonywanie jakichkolwiek zmian i poprawek na formularzu musi byæ pod rygorem niewa¿noœci poœwiadczone podpisem Ubezpieczaj¹cego\Ubezpieczonego, zgodnym z podpisem
wzorcowym, z³o¿onym obok dokonanej poprawki.
3) Wyrazy kilkucz³onowe (np. nazwisko) powinno oddzielaæ jedno pole puste lub zawieraj¹ce znak „-".
4) Datê nale¿y wpisaæ w kolejnoœci: dzieñ, miesi¹c, pe³ny rok.
5) Numer telefonu nale¿y poprzedziæ numerem kierunkowym.
DANE IDENTYFIKUJ¥CE UBEZPIECZAJ¥CEGO
1. Imiê
UBEZPIECZONEGO
(proszê zaznaczyæ odpowiednie pole znakiem X”)
2. Nazwisko
3. Firma/Nazwa Ubezpieczaj¹cego (proszê wype³niæ, jeœli Ubezpieczaj¹cym jest podmiot inny ni¿ osoba fizyczna)
4. PESEL /Nr dokumentu to¿samoœci*/REGON
5. Numer Polisy/Wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia/Certyfikatu Ubezpieczenia
ZMIANA NAZWISKA/NAZWY
6. Nazwisko/Nazwa (proszê do³¹czyæ kopiê dokumentów potwierdzaj¹cych dokonanie zmiany. W razie zmiany nazwiska proszê zapoznaæ siê z uwag¹
na koñcu formularza)
ZMIANA NR DOKUMENTU TO¯SAMOŒCI
7. Nazwa dokumentu to¿samoœci (wybierz w³aœciwy)
8. Seria i nr dokumentu to¿samoœci
9. Kod kraju (jeœli wskazanym dokumentem to¿samoœci jest paszport)
ZMIANA NR TELEFONU/E-MAIL (proszê wpisaæ nowy nr telefonu kontaktowego oraz/lub nowy adres e-mail)
10. Telefon stacjonarny
11. Telefon komórkowy
12. E-mail
ZMIANA ADRESU KORESPONDENCYJNEGO (proszê wpisaæ nowy adres korespondencyjny)
13. Ulica
14. Numer domu
15. Numer lokalu
16. Kod pocztowy
17. Kraj
18. MiejscowoϾ
*Numer dokumentu to¿samoœci proszê uzupe³niæ wy³¹cznie w przypadku osoby fizycznej nieposiadaj¹cej obywatelstwa polskiego i numeru PESEL
UNI-FO-1214
1/2
ZMIANA ADRESU ZAMELDOWANIA (proszê wpisaæ nowy adres zameldowania)
19. Ulica
20. Numer domu
21. Numer lokalu
22. Kod pocztowy
23. Kraj
24. MiejscowoϾ
ZMIANA DANYCH OSOBY UPOWA¯NIONEJ DO REPREZENTOWANIA UBEZPIECZAJ¥CEGO PRZY WYKONYWANIU UMOWY UBEZPIECZENIA
Dotyczy tylko produktów, gdzie Ubezpieczaj¹cym jest podmiot inny ni¿ osoba fizyczna
25. Imiê
26. Nazwisko
27. PESEL
28. Numer telefonu s³u¿bowego
29. Numer faksu
30. Stanowisko
31. E-mail
ZMIANA NR RACHUNKU BANKOWEGO UBEZPIECZONEGO
Dotyczy tylko PIN Aegon Rentier, Gwarantowany Program Emerytalny Plus
32. Imiê Ubezpieczonego
33. Nazwisko Ubezpieczonego
34. Nazwa Banku
35. Nr rachunku bankowego
ZMIANA INNYCH DANYCH
UWAGA: W przypadku zmiany nazwiska prosimy o z³o¿enie dotychczasowego podpisu i nowego podpisu wzorcowego w rubrykach 37 i 38.
36. Data (dd-mm-rrrr)
37. Podpis Ubezpieczaj¹cego/Ubezpieczonego
(zgodny z podpisem wzorcowym)
UNI-FO-1214
2/2
38. Nowy wzorcowy podpis
Ubezpieczaj¹cego/Ubezpieczonego
(z³o¿ony tylko w przypadku zmiany nazwiska)