DRUK:OŚ–03(3)

DRUK: OŚ-03(3)
……………………………………
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
Oświadczam, Ŝe nie byłam(-em) karany za przestępstwo popełnione
umyślnie.
Jestem świadoma(-y) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553, ze zm.)
za składanie fałszywych zeznań i fałszywych oświadczeń.
……………………………………
podpis wnioskodawcy