Oświadczenie o niekaralności

Oświadczenie o niekaralności
Oświadczam że nie byłem/am karany/a za przestępstwa umyślne określone w dziedzinach,
o których mowa w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………..
(data)
………………………………………………
(czytelny podpis )