PODANIE O MIEJSCE NA WA KACJE W R OKU 20 W DOMU STU

POLITECHNIKA GDAŃSKA
uniwersytet techniczny z wyobraźnią i przyszłością
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
NUMER ALBUMU
WYDZIAŁ
E-MAIL
TEL. KONTAKTOWY
NAZWISKO
NR PODANIA
[WYPEŁNIA RM]
IMIĘ
□ I STOPNIA □ II STOPNIA □ III STOPNIA
RODZAJ STUDIÓW
PUNKTY [WYPEŁNIA RM]
ILOŚĆ PRZEMIESZKANYCH SEMESTRÓW:
[ŁĄCZNIE Z OBECNYM SEMESTREM]
Lp.
W DS PRIORYTETU 1
W INNYM DS
PUNKTY [WYPEŁNIA RM]
FUNKCJE NA RZECZ DS
PUNKTY [WYPEŁNIA RM]
FUNKCJE NA RZECZ PG
PUNKTY [WYPEŁNIA RM]
1
2
3
4
Lp.
1
2
3
4
STUDIUJE NA DWÓCH KIERUNKACH STUDIÓW
SKŁADAM DEKLARACJE WSPÓLNIE Z NIŻEJ WYMIENIONYMI OSOBAMI O WSZYSTKIE MIEJSCA ŁĄCZNIKU
AKTUALNY DS
AKTUALNY NR POKOJU
PREFEROWANY POKÓJ
□ TAK □ NIE
□ TAK □ NIE
PUNKTY [WYPEŁNIA RM]
PREFEROWANE POKOJE KOLEJNEGO WYBORU LUB OPIS PREFEROWANEGO POKOJU
WYRAŻAM CHĘĆ ZAMIESZKANIA Z:
Lp.
NAZWISKO I IMIĘ, NR ALBUMU
W TYM SAMYM
□POKOJU □ŁĄCZNIKU
□POKOJU □ŁĄCZNIKU
□POKOJU □ŁĄCZNIKU
□POKOJU □ŁĄCZNIKU
□POKOJU □ŁĄCZNIKU
1
2
3
4
5
UBIEGAM SIĘ
O DS NR:
PRIORYTET:
PRZEWIDYWANY
OKRES POBYTU:
1
2
JESTEM UPRAWNIONY DO NIŻSZYCH OPŁAT
□ TAK □ NIE
OD
DO
ZAŁĄCZAM STOSOWNE ZAŚWIADCZENIE
□ TAK □ NIE
INNE UWAGI
Zapoznałam/em się z Regulaminem rozdziału miejsc w pokojach w Domach Studenckich Politechniki Gdańskiej.
Oświadczam, iż uprzedzono mnie, że w przypadku, gdy okaże się, że podane przeze mnie informacje nie są prawdziwe,
podanie może nie zostać rozpatrzone pozytywnie.
Wyrażam zgodę na wgląd i przetworzenie elektroniczne przedstawionych przeze mnie informacji przez członków RM.
Oświadczam, że w przypadku pojawienia się jakichkolwiek problemów, wynikających ze wspólnego zamieszkania z wyżej
wymienionymi osobami, nie będę zgłaszać roszczeń i żądań wobec Politechniki Gdańskiej.
ZAPOZNAŁAM/EM SIĘ Z POWYŻSZYM POUCZENIEM
DATA
PODPIS
© 2012 SSPG, by Milki d:)
www.sspg.gda.pl, www.akademiki.pg.gda.pl
SEMESTR
PODANIE O MIEJSCE NA WAKACJE W ROKU 20
W DOMU STUDENCKIM NR
ROK STUDIÓW