deklara c ja o pok ój wd om u stud en ckim deklara c ja o pok ój wd

Załącznik nr 3
POLITECHNIKA GDAŃSKA
uniwersytet techniczny z wyobraźnią i przyszłością
INFORMACJE O MIESZKAŃCU
NUMER ALBUMU
WYDZIAŁ
E-MAIL
NAZWISKO
NR DEKLARACJI
TEL. KONTAKTOWY
IMIĘ
□ II STOPNIA □ III STOPNIA □ ASYSTENT
SEMESTR
RODZAJ STUDIÓW
LICZBA PRZEMIESZKANYCH SEMESTRÓW:
[ŁĄCZNIE Z OBECNYM SEMESTREM]
Lp.
W PRZYZNAMYM DS
W INNYM DS
FUNKCJE NA RZECZ DS
1
2
3
4
Lp.
FUNKCJE NA RZECZ PG
1
2
3
4
STUDIUJE NA DWÓCH KIERUNKACH STUDIÓW
SKŁADAM DEKLARACJE WSPÓLNIE Z NIŻEJ WYMIENIONYMI OSOBAMI O WSZYSTKIE MIEJSCA W ŁĄCZNIKU
AKTUALNY DS
AKTUALNY NR POKOJU
□ TAK
□ TAK
□ NIE
□ NIE
PREFEROWANY POKÓJ
PREFEROWANE POKOJE KOLEJNEGO WYBORU LUB OPIS PREFEROWANEGO POKOJU
WYRAŻAM CHĘĆ ZAMIESZKANIA Z:
Lp.
NAZWISKO I IMIĘ, NR ALBUMU
1
2
W TYM SAMYM
□POKOJU □ŁĄCZNIKU
□POKOJU □ŁĄCZNIKU
INNE UWAGI
Zapoznałam/em się z dokumentem o nazwie: Kryteria, podział i tryb przyznawania miejsc w Domu Doktoranta (DS12)
Politechniki Gdańskiej.
Oświadczam, iż uprzedzono mnie, że w przypadku, gdy okaże się, że podane przeze mnie informacje nie są prawdziwe,
deklaracja może nie zostać rozpatrzona pozytywnie.
Oświadczam, że w przypadku pojawienia się jakichkolwiek problemów, wynikających ze wspólnego zamieszkania z wyżej
wymienionymi osobami, nie będę zgłaszać roszczeń i żądań wobec Politechniki Gdańskiej.
ZAPOZNAŁAM/EM SIĘ Z POWYŻSZYM POUCZENIEM
DATA
PODPIS
PODANIE O MIEJSCE NA WAKACJE W ROKU 20
W DOMU DOKTORANTA DS12
ROK STUDIÓW