wniosek o miejsce na wakacje w domu studenckim nr

Załącznik 1b
WNIOSEK O MIEJSCE NA WAKACJE W DOMU
STUDENCKIM NR:
INFORMACJE O MIESZKAŃCU
Wydział
Numer albumu
Na rok akademicki
Imię
Nazwisko
I stopnia
II stopnia
III stopnia
Semestr studiów
Rodzaj studiów
Kierunek
__ __ __-__ __ __-__ __ __
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
Ilość przemieszkanych semestrów
(łącznie z obecnym):
Punkty za:
W DS pierwszego priorytetu
Lp
1
2
3
4
Funkcje na rzecz DS
Lp
1
2
3
4
Funkcje na rzecz PG
W innym DS
Semestr studiów:
Staż w DS:
Funkcje na rzecz DS:
Funkcje na rzecz PG:
Bonus:
Razem:
Uwagi:
Przyznano DS nr:
Przyznano pokój nr:
UWAGI RM [WYPEŁNIA RADA MIESZKAŃCÓW]
Studiuję na dwóch kierunkach studiów:
TAK
Ubiegam się o DS Numer:
Priorytet:
NIE
Jestem uprawniony do niższych opłat:
1
2
TAK
NIE
TAK
NIE
Załączam stosowne zaświadczenie:
Przewidywany okres pobytu:
OD
DO
Aktualny DS
Aktualny numer pokoju
Preferowany numer pokoju
Preferowane pokoje kolejnego wyboru lub opis preferowanego pokoju
Lp
1
2
3
4
5
Składam deklaracje wspólnie z niżej wymienionymi osobami o wszystkie miejsca w łączniku:
Nazwisko, imię, nr albumu
W tym samym:
Pokoju Łączniku
Pokoju Łączniku
Pokoju Łączniku
Pokoju Łączniku
Pokoju Łączniku
Zapoznałam/em się z Regulaminem rozdziału miejsc w pokojach w Domach Studenckich Politechniki Gdańskiej.
Oświadczam, iż uprzedzono mnie, że w przypadku, gdy okaże się, że podane przeze mnie informacje nie są prawdziwe, deklaracja może nie zostać
rozpatrzona pozytywnie.
Wyrażam zgodę na wgląd i przetworzenie elektroniczne przedstawionych przeze mnie informacji przez członków RM.
Oświadczam, że w przypadku pojawienia się jakichkolwiek problemów, wynikających ze wspólnego zamieszkania z wyżej wymienionymi osobami, nie
będę zgłaszać roszczeń i żądań wobec Politechniki Gdańskiej.
ZAPOZNAŁAM/EM SIĘ Z POWYŻSZYM POUCZENIEM
DATA
PODPIS WNIOSKODAWCY