Oświadczenie majątkowe

URZĄD GMI NY B O Ć K I
KANCELARIA OGÓLNA
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
W P Ł Y N Ę Ł»Q .
ilość zał....... Ą.ró . ptfpis
’ dnia £ 7 Q(/.£Q4£,r.
. (0P,h 3 • V »KM
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego
wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie
dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),
C /& Z2
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
3
urodzony(a) ....
... ....................................... ........................................... ...................................................
... Q a d .< n a .........
T
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.
1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności
majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
L
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
ty f / p
- papiery wartościowe:
na kwotę:
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
"■
„
f
/ j j j /m * 0 0 /m *
m 2, o wartości: Ą AOOOO fydfCf
tytuł prawny: „Arf5.paL.teloid.tiL...... ............................................................................1 ...............
2. Mieszkanie o powierzchni: d tiŁ (jo d
rn 2 o wartości: JjŹ .tŁ ./dl?Au
tytuł prawny: ...............r/Yip dnhjGmi u ___________________________ ™...... .. .....................
3. Gospodarstwo rolne:
^ ^
rodzaj gospodarstwa: ..„(A¿d£id^/nŁQ M C......................>powierzchnia: A&+£3MJl<L..
1. Dom o powierzchni:
owartości: ......... 3.d0....hjS.iA..CĆj...................................................................................................................
Ąc&gcricćkcMę....................................................... ............................................
.. Arf5pALlteLa.SM.QAL..... /fflojątkOrfO....«?.......M3£Z£rfZ!.....................................
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
D.tfiMulió.d ..tiQ<.Q£D...[...d Q L h Q .d ...3 D .,Q Q Q ....M P .M .!r f^
4. Inne nieruchomości:
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
rf.Lt....!
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
..d t.it... djQ.i.Lf.DZAA...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w
n roku ubiegłym dódnć
dódhód w wysokości:
............. ................................ .... ...... r f t t .....................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych
;h — /a
rfależy
le ż ' podać liczbę i emitenta udziałów:
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji:
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
%
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
.......................................................... <S7s*... ...............................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegły>fiaoełTOd w wysokości:
.........................................................................................................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji:
........................................................ o K t ......................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
VL
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
. . Z J e c h n ..... jo s a ń o M d ,..... ........................................
-osobiście:
...
-wspólnie z innymi osobami:
.... .cA l Ł....
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Sba.
5 /Y
............ .............
2. ZśrZądzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej
działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
j J 2 £ ....
© www.signform.pl Sp. zo .o ., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
f
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
............... ......... .................... .............................................tO
k .
-jestem członkiem zarządu (od kiedy):
z.... ck.hjcaA j...
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
k
..cM/Ł
d fiły tftA j
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
..iM .lL ..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wyi
V1IL
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
.M
a lJjjźja .. r.....d3..£M.(20.....z<Ł...
tiim ką a ..Rcud.m.^z../i..££.O..MQ...zl.
£?/.2QLŁL.__ tixM.hxx........~..... AiM./..2d..„.M.
DC
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
j& L & m ___ M Ł.x.a.ń£i................................................................................
.Eai4 ... kiQ.nde.Q„.. '££QAj l =3£Q£L.. Akró:pQi.vŁQJM ^
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości):
■Ju l
J ^ o a iis .... .................................................. T c d U t ^ w
~ 6 4 / 4 ¿$+.¿.3.. 4 L .
..^ 3 m L i^ Q ^ .a £ .„ .... m B fe ć Ł ć M Ł J L
CMĄlLCm.
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], te!./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97