2014 - BIP Konstancin

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
.
)„Ą1\
(V—T-Ezc/” /
„
dnia
y
.
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie
obowiązana jest do zgodnego z pra
wdą, starannego i zupełrego
wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie zna
jdują w konkretnym przypadku zas
tosowania, należy wpisać
dotyz
j
3. Osoba składająca oświadczenie
obowiązana jest określić przynależn
ość poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowi
ązań do majątku odrębnego i majątku
objętego małżeńską
wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym
dotyczy majątku w kraju i za granicą
.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym
obejmuje również wierzytelności pien
iężne.
6. W częŚci A oświadczenia zawarte
są informacje jawne, w części B zaś info
rmacje niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składająceg
o oświadczenie oraz miejsca położe
nia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej poclpisany(a),
L.”
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
T
/
(1VĆ
M
z
(
\
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funk
cja)
po zapoznaniu się z przepisami ustaw
y z dnia 8 marca 1990 r. o samorz
ądzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz.
220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz.
984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.
1806), zgodnie z art. 24h tej ustaw
y oświadczam, że posiadam wch
odzące w skład małżeńskiej wspólnośc
majątkowej lub stanowiące mój mają
i
tek odrębny:
Zasoby pienięie:
sl odki piemęzne zgromadzone w wal
ucie polskiej
-
środki pieniężne zgromadzone w
walucie obcej:
- papiery warlościowe:
„72
I
L.ć2y
na kwotę:
©.signform.piSp. zoo., e-maI:
BOKsgnform.pI, tel.Jfax. (0-22)626
92 95, (0-22)6269297
(
___
___
___
___
__
I.
1. Dom o powierzchni:
AtE
„ir”yCtw
,owartośd:
2
m
g4ę jtiltży
tytuł prawny:
2. Mieszkanie o powierzchni: *4 wya
m,owartośct
tł/E Kfln,
tytuł prawny
Mi tkflL2Y
3. Gospodarstwo rome:
rodzaj gospodarstwa:
ME hsTW zći
„ powierzchnia:
”e stś1”t I y
1
o wartości:
„v”srodzaj zabudowy:
k7
tytuł prawny:
yie
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
I dochód w wysokości:
kJh
.Dcfl ( j4ą
”
2
4. inne nieruchomości:
powierzchnia:
WIE
„C2-,
owartości:
M),
tytuł prawny:
w,e
t3Ofl C)y
Dc”)-, C L
1.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gmin
nych
przedsiębiorców, w których uczestniczą takle osoby — należ osób prawnych lub
y podać liczbę I emitenta udziałów
A1t
bctYCkt,
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółc
Z tego tytułu osiągnajem(ęłam) W roku ubiegłym doch
e:
k „is
ód w wysokości:
?r”rw 29
„„q
r „7-i
2. Posiadam udziały w Innych spółkach handlowych — należ
y podać liczbę i emitenta udziałów.
śąW:-kg(” 7yioC., „9” 20. O.
00t7 C
4
„cł O MWM1e) tf4js, 2cnecc
„„ csrck rpbj3,.c „..- g
e o. e. -4W I b”Dfl..teź O .4twiwĄŁąąsC) t,.n
at S 4Łc ccc Z tego tytułu osiągnąjem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokoścI:
W.
1. Posiadam akcje w spółkach handiowych z udziałem gmin
nych
przedsiębiorców, w których uczestniczą, takie osoby — należ osób prawnych lub
y podać liczbę I emitenta akcji:
Ae7e tt”nj;i
ewww.wgwcnapI 5p za, emit BOKWamtpI tsLla
(0-22)1266266 (0-22)1266267
•f
)If.f
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
„„ń4L
1
7
(
Ą
,L
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym doch
ód w wysokości:
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych
—
należy podać liczbę i ernitenta akcji:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym doch
ód w wysokości:
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem
mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej
osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osob
y prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
—
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać
formę prawną i przedmiot działalności):
-
osobiście:
-wspólnie z innymi osobami:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przy
chód i dochód w wysokości:
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem
prze
działalności (należy podać formę prawną i przedmio dstawicielem pełnomocnikiem takiej
t działalności):
-osobiście:
-wspólnie z innymi osobami:
.rz
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym
przychód i dochód w wysokości:
©
wwwsgnformp( Sp. z o.o., e-maH:
:-
.
BOKsignform.pI, tel/fax. (0-22) 626 92 95,
(0-22) 626 92 97
/
I.
..
L
VL
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
7
tĄ
ć
-2.
-jestem członkiem zarządu (od kiedy):
1,”
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
„yi
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z57-Yi
427)
Z tego tytułu osiąg nąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VL
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej
lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
.;
t („
7;t7” L\Y
Q,1c
7ł?
fl;
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypa
dku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciąg
nięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim
zdarzeniem, W jakiej
wysokości):
;
2 9
J
/
X
.
/
i
Ę L „L)4Ć ?
(
.2
.::
1Ć4Ć 9K”
c-
yw.sianformpi Sp. z o.o., e-mai”: [email protected], tel/fax. (Q22) 626
92 95, (0-22) 626 92 97
/
I” V
Powyższe oświadczenie skiadam świadomy(a), iż na podstawie art. 233
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
7
1
y
2fV4
(miejscowość, data)
5 ww.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel/fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
L
(podpis)