1:.... svpcj - gmina nowe miasto

I
i
.. Zdlew$ki
w6jta, zast~pcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kie~4iliPlitGV~rUWtfstkli
organizacyjnej gminy, osoby zar~dzaj~cej i cztonka organu zarz~d aj~cego I
gminn~ osob~ prawn~ oraz osoby wydaj~cej decyzje administracyjne w imieniu\
i
w6jta [IJ
i
&»~ .lJ!1ek. ~....
.<s..0;. ?:P.{ fl(.; .......... \ (dnia)
(miejscowosc) UWAGA:
1. Osoba skladaj'\ca oswiadczenie obowi,\zana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupetnego wypelnienia
kai:dej z rubryk.
2. lezeli poszczegolne rubryki nie znajduj,\ w konkretnym przypadku zastoSQwania, nalezy wpisac "nie dotyczy".
3. Osoba skladaj,\ca oswiadczenie obowi'\zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow
maj'\tkowych, dochodow i zobowi'\zail do maj<ttku odrQbnego i maj!ltku obj~tego malZensk'l. wspolnosci'l.
maj<ttkow'l..
4. Oswiadczenie maj'l.tkowe dotyczy maj'ltku w kraju i za graniclt.
5. Oswiadczenie maj'l.tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne.
6. W cZ~Sci A oswiadczenia zawarte Slt informacje jawne, w cZQsci B zaS informacje niejawne dotyczltce adresu
zamieszkania skladaj'l.cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomoSci.
CZF;SCA
Ja, nizej podpisany(a),
~.~.... f'x::oI;g~...":. ... ~!ca.......
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
uro~z~?~~1.tr~..l9.tfy.·············/:f;.~·;· ~ .. f1UJ;r~;r~)'.; ..................... . ..... ~a ...r~tQ"ttlO~ ....W .....~J.t::err.t.(41£... ar.(~/.1Kl. f .............. . .... (i0~... 111!?~~ .. f(.?-:.t ... rf.YJ. ::.1U?.. j{«<e.... ~a ..................... . .... ..... ..... ..... .......... .... .~1:.... SVPCJ-.:... ........................................ .
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu
si~
z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r.
0
ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci
gospodarczej przez osoby pelni:tce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i
Nr 162, poz. 1126,
Z
1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr
214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r.
0
samorz:tdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.
1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214. poz.
1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzq.ce w sktad malzeitskiej wsp6lnosci
maj:ttkowej lub stanowi:tce m6j maj:ttek odri(bny:
I. Zasoby pieni~zne:
-
_
,J.9.30Qzt. ............................... . srodki pieni((zne zgromadzone w walucie polskiej: ..
..................................... .................."....................................................... ~
papierywartosciowe: .ft.,/:lU.e ...
-
. .....
'"
'"
................. .......................................
~
~
dafg-o;jj.. :........................................................ .......................................................................................... ......................... . ~
................. .................... .............. ..... ..... .... ...... ······r··· .......... ····yr·· ............. .
..................... " ..................... " ............................... na kwot«: ./f./lI.tt; .. do.fg.~
a
._1
powierzchni: . .f.i(.flQ;.%
... m2"p wartosci:
prawny: .w£tf5.r.~i.ff.'"
2,0 wartosci: ,,1'flJe. :~(j~(J" tytul prawny: 1{1t.f/.I!.
.
3. Gospod~r~two rolne: r~dz~ospod twa: a(:~IJ':C?Wne. powierz~hnia: .{.o',.!f(.....
o wartosCl:
~.u.a.
rodzaJ zabudowy: ~:.
dr.fBu)\
tytul prawny: .~. .. . . ...~..................................................................... -;
Z tego tytulu osi~nfllem( «lam) w roku ubieglym lrzych6d i doch6d w wysokosci: f.~"W
4. lone nieruchomosci: powi~chnia:.Ji.t;Jll.JJJ....................................................... i
o wartosci: ..
tytul prawny: . .W~:
1. Dom
.fJ.Q.i:y:;!;;;;}!Ul
..,
0
2. Mieszkanie 0 powierzchni: I/~..
.3.5.4....
-­
cIt. ..".......
(
j­
dodata. (krrb.
_
d\ d- M350d
l.S..:J.iO.M................................................................,.. ... .. .... .... \
...................................................................
III.
Posiadam udziaty w sP9)kach handlowych - na1ezy podac liczb(( i emitenta udzial6w: ............ ..
.:........................................................................................
...................................................................................... ..................,........... IJ· ~ .'. 'do':IfI~
;
udzialy te stanowifl pakiet wi«kszy niz 10% udzial6w w sp6lce: .1faM. ... ~tI5f'
.............. ............................................................................................................·····1t· Z tego tytulu osi~nfllem(«lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:
./!.~: .«afy~
.....
........................................................................... " ................................................... .
I\T.
~~~~~.~~~.~~~!~.~~.~~.l~~~.~.~~~~.l.~~~~~.~.~.~~~~~.~~.~~~.l~~~~~.i.~~i.t~.~~~.~~~~~~ ~~.~ ~
...
..
~I
\
\
.............................. " ........................... '" .................. " ............... 'fl' ................ .
~~~~~.~~.~~~~~~i~ :.~~i.~~ .~i.~~~~~. ~.i~.~ ~.~.~~~~i.~. ~:.~~~.~~ ...I.~ ~~ ~1!. . . . . . . . . . . . . . . . . .;;:
...
I'.kfr(.e~ ..~.C:?qf. ....
(j
./.f• .
\T.
Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wylflczeniem mienia przynaleznego do jego majfltku
odr«bnego) od Skarbu Panstwa, innej pailstwowej osoby prawnej, jednostek samorzfldu
terytorialnego, ich zwiflzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast((pujflce mienie, kt6re
Pt~t~~~e: :~:~~~r~~:::~a:I~Z~ ~~a~:~PI::~:i~:nla: I:da,,: ~a~YCI~:~:k~g~:: :": ": ":":": •
~
............. ~
. . . . . . . . . . . . '"
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;0
..............................
5
........
~
...........................................
.
............................................................................................................................... ................................................................................................................................... ..
.. ... . . .. . . . ... .. . .. . . ... .. .. . . . . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . . ... .. .. .. .
'"
................................................... " ............................................
2
\
•.
Z tego tytulu osi~nfllem(((lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:
"
I
~
.. .
\
11
VI.
~.;t~Oj!g~Sp.O~~~~{.2~.(~~I~.~~~~c.f~:~~ p.~~~'. i~~~~~i~t ~~i~lru.~~;.d)~.:: :::: .
............... '(/ ........................................................................ ..
OSOb,i1sc.ie .(~trWe..~Vkff··:,~~;··~················'r .................... ........................... . ........................
~
- Wspo nle z Innymi oso)Saml (f .I;I~...
Z tego tytulu osi~n~lem(t(lam) w roku ubieg
................................................... . przych6d i doch6d w wysokosci: ................. . ~.~t.1lti~~~;i~~~~~d~r~~~i~~j~;;~;;; ;~;';;;;~~i~i~;~~:'~;;';~;;;~~~;ki~;;;';~ki~j' ... . dzialalnosci (nalery
prawn.y przedmiot dzialalnosci): - osobiscie . . lfl.f£... dc?Iij~ ........................................................................ p~dac form~
(.1.
............................................ : ..
-
~
.......t(...................... ......................... .
~~~~~~i.~.~.i.~~.~.i.~~.~~.~~~.~ ~::~::::~:.: ... ~:::::::::::'.:::~: ~:::::: ~::::::::::::::::::::: :;;:
~.t~~~ .t~~~. ~~~~~~l~.~~~~~~~.~~~~~ .~~i.~~~~.~~~~.~~.~. ~:.~~.~~.~~~~ ..~~...~....~~.:..::
VII.
1. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba sp6Iki):
.aue:. ~~........................... .IJ•
"
......................................................... ; ................. ...................................... . -
jeste!ll~I~.nkie~.zar'.~~u.(~. ~~dY)::#~:::~~~~;~:;::::::::::::::::::::::: ::.::
-
jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): (f. ~.
W'Mvv . . .cI ................................
- j~;;~;;; '~~;~~ki~;;;'~~;;;;;j; '~;~;j'~~j'(~~ ~~d~;' ::;;:~i ~: ,,: ::::::::: : ::: :::: :: ::::
z te~~·~~~.~ '~~'i~~'~i~~(~i~~)'~';~~~. ~~i~~~~· ~~~h~~'~ '~~~'~~~~~'i':'~; :1W: ~ ~ :~ ::.
".J:"'.j.;;)' .... ii .............................................................. . .. • • • .. .. • .. .. ... .. .. • • .. • • • .. • .. .. 'r'
(.f.('(!..(f:.&«!rrW .................................................................. 2. W sp6ldzielniach: ..
~ .. J~~t~~.c~;~~~;~~.~.~~~~.C;d.·~;~~;;~':'/[:~:':~':j,::':':':':'::':'::':':':':':'::':'::':::':':':'::h.:h.::
3
~... j~~;~~' ~~i~~'ki~~' ~~~~~~~ (~~'~~~;;:' ·;;~·.·.·.d!Cb.dft·.(:····.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·. . . . . . . . . . . . . . . . :~ ~ ~ -
j~;~'~~i~~ki~~';~d;'~;;';;~~;~j'(~'~~~;;:.;;.'£;. tqj~.'.".~~.' ~~~~. . :.::.. .:~~~: :::::
.....................................................................................,/' ....................... .. -
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.,q.lnt6(~............................. . .............................................................................................ddft
.............
,.
Z tego tytulu osiltgnqJem(((lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: . (I /JUf.?-... .
,
1) .. ~.....
.....................................................................................................................
VIII. lone dochody osiltgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj((C, z
•
I
f
·r· .. ""':':"'II"'oa" ::d­
.... ~....t?C1d'2~Ih!f?: ...W.. 1.;W;/U;/ff.U/J:U4.... w.~etk i4:l....... r.J'.....'" t
po~aniemJ?Yot uz;;skiwanych z kaidego tytulu~..:..~ ...; .....( ......c... j;r ......
IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzcj
10 000 zlotych (w przypadku pojazd6w
mechanicznych naleiy podac markf(, model i rok produkcji): .......................... ,...........................
.~kior. .... .tlf.S. «.s. .. C!/?i)!!7:? .J ....I/. ~?'8. r....~... I'!!. W.e?..rrt. ...................".. 4