Załącznik D

Pak 1 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 1 – SOCZEWKI 1
L.p.
1
ASORTYMENT
Soczewka wewnątrzgałkowa, hydrofobowa,
jednoczęściowa z filtrem UV wraz z jednorazowym
kartridżem,
- angulacja części
optycznej 0 stopni,
- średnica optyczna
6,0mm,
- długość całkowita
13,0mm,
- zakres mocy od
+6,0D do 30,0D co 0,5D oraz od +31,0D do +40,0D
co 1,0D
- współczynnik refrakcji 1,55,
- wymagane dostarczenie 2
zestawów implantacyjnych ( penseta + injector).
Zamaw.
Ilość
(szt.)
Cena
jedn.netto
Cena
jedn.brutto
Wartość brutto
VAT Wartość netto
wartość netto +
% c.j.netto x ilość
vat
8%
240
RAZEM:
Strona 1
Nazwa
handlowa
preparatu
Pak 1 ok
Producent
Strona 2
Pak 2 ok
Pak.2 SOCZEWKI 2
L.p.
1
ASORTYMENT
Soczewka wewnątrzgałkowa zwijalna jednoczęściowa,
akrylowa, hydrofilna, asferyczna z zestawem do implantacji,
-średnica optyczna 6,0
mm;
-długość całkowita 13,00 mm;
-stopień uwodnienia 26%;
-angulacja 9 stopni;
-dioptraż od -10,0 D do +40,0 D;
-implantacja przez cięcie 2,2 mm- 2,4mm,
dwie części
haptyczne, w których znajdują się po dwa otwory umożliwiające w razie potrzeby podszycie soczewki, podwójne
ostre krawędzie 360 stopni zapobiegające migracji komórek,
filtr UV- benzofenon.
Zamaw. Ilość
Cena
(szt.)
jedn.netto
Cena
VAT
jedn.brutto %
8%
220
RAZEM:
Strona 3
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Pak 2 ok
Producent
Strona 4
Pak 3 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 3 – SOCZEWKI 3
L.p.
ASORTYMENT
Soczewka wewnątrzgałkowa, zwijalna, jednoczęściowa, tylnokomorowa wraz z jednorazowym
systemem implantacyjnym ;
- akrylowa hydrofobowa o stopniu uwodnienia poniżej
0,5% ;
- z chromoforami filtrującymi promieniowanie UV;
- angulacja
części
haptycznych
0-5
stopni;
1
- współczynnik refrakcji >1,52;
- średnica części
optycznej 6,0 mm;
- zakres dioptrażu
+6,0D do +30,0D (co 0,5D) ;
- długość całkowita od
12,5mm do 13,0mm.
Zamaw.
Ilość (szt.)
Cena
jedn.netto
Cena
jedn.brutto
VAT%
8%
140
RAZEM:
Strona 5
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Pak 3 ok
Producent
Strona 6
Pak 4 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 4 – SOCZEWKI 4
L.p.
ASORTYMENT
Soczewka jednoczęściowa, tylnokomorowa wykonana z PMMA;
do podszycia w zaćmach powikłanych;
część optyczna dwuwypukła;
z filtrem UV;
- moc optyczna od +10,0 D do +30,0 D;
- średnica optyczna 7,0mm;
- długość całkowita 12,5mm;
1 - angulacja haptenów 5 stopni;
Soczewka zaopatrzona jest w oczka na obu
częściach haptycznych, umożliwiające
twardówkowe podszycie soczewki w rowku
(bruździe).
Zamaw.
Ilość (szt.)
Cena
jedn.netto
Cena
VAT%
jedn.brutto
8%
6
RAZEM:
Strona 7
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak 5 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 5 – SOCZEWKI 5
L.p.
1
ASORTYMENT
Jednoczęściowa soczewka wykonana z PMMA
(polimetakrylanu metylu)
- średnica optyczna: 6 mm
- -długość
całkowita: 13 mm
- miejsce wszczepienia: przednia komora oka
-dwuwypukła
- kompatybilna z laserem Nd-YAG
-stała A: 115,8 (SRKII/wg biometrii
amerykańskiej)
- teoretyczna wartość ACD: 3,68 mm
-ukątowienie/angulacja: 12,5°
- dostępna w następujących dioptriach: od -10D do
+14D (skok co 1D) ;od +15D do +25D (skok co
0,5D); od +26D do +30D (skok co 1D).
Zamaw.
Cena
Ilość (szt.) jedn.netto
Cena
VAT%
jedn.brutto
8%
12
RAZEM:
Strona 8
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Pak 5 ok
Producent
Strona 9
Pak. 6 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 6 – SOCZEWKI 6
L.p.
1
ASORTYMENT
Soczewka jednoczęściowa, sferyczna akrylowa,
hydrofobowa; pokryta heparyną. Fabrycznie
załadowana do kartridża.
-Średnica optyczna 6,0 mm;
-długość całkowita 13,0 mm;
-haptyka typu C-LOOP;
-dioptraż od +4,0D do +30,0D ( narastający co
0,5D) ;
- angulacja haptenów
5 stopni.
Zamaw. Ilość
Cena
(szt.)
jedn.netto
Cena
VAT%
jedn.brutto
8%
50
RAZEM:
Strona 10
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Pak. 6 ok
Producent
Strona 11
Pak.7 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 7 – PIERŚCIEŃ dotorebkowy
L.p.
ASORTYMENT
Pierścień dotorebkowy atraumatyczny do stabilizacji
soczewki wewnątrzgałkowej, wykonany z PMMA
(polimetakrylan metylu),jałowy, załadowany
fabrycznie do jałowego jednorazowego injektora,
-średnica pierścienia(w stanie sprężonym, przy
stykających się pierścieniach fiksacyjnych): 11mm
oraz 12mm;
1 -średnica pierścienia rozprężonego: 13mm oraz
14mm.
Zamaw. Ilość
Cena
(szt.)
jedn.netto
Cena
VAT%
jedn.brutto
8%
20
RAZEM:
Strona 12
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Pak.7 ok
Producent
Strona 13
Pak.8 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 8– MATERIAŁ WISKOELASTYCZNY.
L.p.
1
ASORTYMENT
Materiał wiskoelastyczny o właściwościach
dyspersyjno-kohezyjnych pakowany w
strzykawce z kaniulą o pojemności 1 ml.
Nie dopuszcza się domieszki metylocelulozy do
składu wiskoelastyku. Wymagany zakres stężeń
preparatu: 1,0%, 1,4%, 1,6%, 1,8%, 3,0%,
zgodnie z potrzebami Zamawiającego.
Wymagane chłodne, tj. od 2 do 8 stopni C warunki transportu i magazynowania.
Zamaw.
Ilość
(szt.)
Cena
jedn.netto
Cena
VAT%
jedn.brutto
8%
610
RAZEM:
Strona 14
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak. 9 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 9 – ROZTWÓR DO BARWIENIA TKANEK.
L.p.
1
ASORTYMENT
Roztwór stosowany do barwienia tkanek,
sterylny,
skład- błękit trypanu o stężeniu 0,06%
(tkanki),
fiolka 1ml, op.5szt.
Nie daje efektu tzw czerwonego odblasku.
Zamaw.
Ilość (op.)
Cena jedn.
Netto/op.
Cena jedn.
Brutto/op.
VAT%
8%
25
RAZEM:
Strona 15
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak.10 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 10– RETRAKTORY
L.p.
ASORTYMENT
Zamaw. Ilość
Cena
(szt.)
jedn.netto
Cena
jedn.brutto
VAT%
Retraktory tęczówkowe ze
stabilizatorem silikonowym,
pozwalające skutecznie rozciągnąć tęczówkę,
fabrycznie zapakowane
sterylnie, jednorazowe.
1
8%
90
RAZEM:
Strona 16
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak. 11 ok
FORMULARZ CENOWY
Pak.11 – NOŻE
L.p.
1
ASORTYMENT
Nóż do paracentezy o kalibracji 1,2mm
Nóż typu Slit o kalibracji
2 2,2mm
Zamaw.
Cena
Ilość (szt.) jedn.netto
Cena
Wartość netto
VAT%
jedn.brutto
c.j.netto x ilość
24
8%
12
8%
48
8%
12
8%
Nóż 45° 3
4
Nóż V-Lance, prosty,
20G (1,3mm )
RAZEM:
Strona 17
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak. 12 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 12 – NÓŻ DO WITREKTOMII
L.p.
ASORTYMENT
Nóż do witrektomii przedniej
dopuszczony do stosowania
przez producenta aparatu
będącego w posiadaniu
Zamawiającego, tj. aparatu
Infinity Vision System.
Zamawiający wymaga
podania nr katalogowego lub
1
symbolu.
Zamaw. Ilość
Cena
(szt.)
jedn.netto
Cena
Wartość netto
VAT%
jedn.brutto
c.j.netto x ilość
8%
12
RAZEM:
Strona 18
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak. 13 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 13 – BARWNIK DO BŁONY GRANICZNEJ TYLNEJ.
L.p.
1
ASORTYMENT
Barwnik do błony granicznej tylnej
,trifenylometan o stężeniu 0,25 g/l; kolor niebieski; nośnik – 0,065ml deuterium oxide D20/ op.; gęstość 1,017:1,019
g/cm3; pH 7,52; osmolarność
306(~301) mOsm/kg H2O; absorpcja
max 584,0 nm; opakowanie strzykawki
lub fiolki o pojemności 0,5ml.
Zamawiający wymaga podania nr katalogowego lub symbolu.
Zamaw. Ilość
Cena
(szt.)
jedn.netto
Cena
jedn.brutto
VAT%
8%
13
RAZEM:
Strona 19
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak.14 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 14– GAZY
L.p.
ASORTYMENT
Gaz SF6 podawany śródoperacyjnie do oka;
współczynnik ekspansji:2, czas ekspansji: 1dzień, czas
efektu terapeutycznego:15 dni.
Wersja multidose – zawiera 3 zestawy do podaży ( 1 niesterylny
1 pojemnik z gazem 30ml, 3 przetestowane filtry 0,22
mikrony, 3 sterylne strzykawki, 3 opaski na pacjenta).
Gaz S3F8 podawany śródoperacyjnie do oka;
współczynnik ekspansji:3,3; czas ekspansji: 3 dni, czas
efektu terapeutycznego:60dni.
Wersja multidose – zawiera 3 zestawy do podaży ( 1 niesterylny
2 pojemnik z gazem 30ml, 3 przetestowane filtry 0,22
mikrony, 3 sterylne strzykawki, 3 opaski na pacjenta).
Zamaw. Ilość
Cena
(szt.)
jedn.netto
Cena
jedn.brutto
VAT
%
4
8%
5
8%
Strona 20
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Pak.14 ok
Gaz C2F6 podawany śródoperacyjnie do oka.
Wersja multidose – zawiera 3
zestawy do podaży ( 1 niesterylny pojemnik z gazem
3
30ml, 3 przetestowane filtry 0,22 mikrony, 3 sterylne
strzykawki, 3 opaski na pacjenta).
4
Filtr do gazu okulistycznego do pojemników typu multidose x 1szt.
4
8%
30
8%
RAZEM:
Strona 21
Pak.14 ok
Producent
Strona 22
Pak. 15 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 15– OLEJE
L.p.
ASORTYMENT
Zamaw. Ilość
Cena
(szt.)
jedn.netto
Cena
VAT%
jedn.brutto
Olej silikonowy:
1000 (amp.strzykawka)
1
2
Olej silikonowy:
5000 (amp.strzykawka)
15
8%
20
8%
RAZEM:
Strona 23
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak 16 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 16 – OPASKI SILIKONOWE.
L.p.
ASORTYMENT
Zamaw.
Ilość (szt.)
Cena
jedn.netto
Cena
jedn.brutto
VAT%
Opaski silikonowe
3,0mm typ Round
sponge
1
8%
5
RAZEM:
Strona 24
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak 17 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 17 PATYCZKI (STRZAŁKI) SPONGOSTANOWE.
L.p.
1
ASORTYMENT
Strzałki spongostanowe PVA
(octan poliwinylu) z uchwytem
do absorpcji krwi I płynu z pola
operacyjnego, pakowane po 5
sztuk.
Zamaw. Ilość
Cena
(szt.)
jedn.netto/szt.
Cena
VAT
jedn.brutto
%
8%
550
RAZEM:
Strona 25
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak 18 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 18 – DEKALINA
L.p.
ASORTYMENT
Zamaw.
Cena
Ilość (szt.) jedn.netto
Cena
VAT%
jedn.brutto
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Dekalina.
Zamawiający
wymaga podania nr
katalogowego.
1
8%
20
RAZEM:
Strona 26
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Pak 19 ok
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 19 – PŁYN (ŻEL) STOSOWANY PRZY
LASEROWANIU.
L.p.
Zamaw. Ilość
Cena
ASORTYMENT
(szt.)
jedn.netto
Cena
jedn.brutto
VAT%
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Żel typu Goniovisc 2,5% lub
równoważny.
1
8%
5
RAZEM:
Strona 27
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
Arkusz20
FORMULARZ CENOWY
Pakiet 20 – Wacik sterylny na pałeczce.
L.p.
1
Zamaw. Ilość
Cena
ASORTYMENT
(szt.)
jedn.netto/szt.
Wacik sterylny na
pałeczce x 1szt.
Cena
jedn.brutto
VAT%
8%
1500
RAZEM:
Strona 28
Wartość
netto
c.j.netto x
ilość
Wartość
brutto
wartość
netto + vat
Nazwa
handlowa
preparatu
Producent
DEPOZYT
Pakiet 1- Soczewki
1
ZAKRES MOCY
Od +6,0D do
+18,0D
Od +19,0D do
+30,0D
Od +31,0D do
+40,0D
ZMIANA MOCY
CO:
0,5D
0,5D
1D
ILOŚĆ SZTUK
1
3
1
ZAKRES MOCY
Od 0,0D do
+17,0D
Od +17,5D do
+26,5D
Od +27,0D do
+30,0D
ZMIANA MOCY
CO:
1D
0,5D
1D
ILOŚĆ SZTUK
1
3
1
1
ZAKRES MOCY
Od 6,0D do
+16,0D
Od +16,5D do
+18,5D
Od +19,0D do
+28,5D
Od +29,0D do
+29,5D
ZMIANA MOCY
CO:
1D
0,5D
0,5D
0,5D
Pakiet 2- Soczewki
2
+31,0D
Pakiet 3- Soczewki
3
Strona 29
+30,0D
DEPOZYT
ILOŚĆ SZTUK
1
2
3
2
Pakiet 4- Soczewki
4
ZAKRES MOCY
Od 6,0D do
+30,0D
ZMIANA MOCY
CO:
1D
ILOŚĆ SZTUK
1
Pakiet 5- Soczewki
5
ZAKRES MOCY
Od +18,0D do
+25,0D
ZMIANA MOCY
CO:
0,5D
ILOŚĆ SZTUK
1
Pakiet 6- Soczewki 6
Depozyt do ustalenia po rozstrzygnięciu postępowania.
Pakiet 8- Materiał wiskoelastyczny – 30op.
Strona 30
1