Wniosek o zmiane DPR 10-8

MiejscowoÊç:
, data:
Wniosek o zmian´ danych Posiadacza Rachunku
Nazwa Posiadacza Rachunku
–
Niniejszym wnioskuj´/wnioskujemy o:
–
–
NIP
zmian´ danych Posiadacza Rachunku
dotychczasowe dane:
nowe dane:
zmian´ danych Reprezentanta
Imi´ i nazwisko
PESEL
w tym danych, które znajdujà si´ w bazie danych osobowych Banku Handlowego w Warszawie S.A. tj.:
nazwiska z
na
serii i numeru dokumentu to˝samoÊci z
na
adresu zameldowania z
na
numeru telefonu komórkowego s∏u˝àcego do otrzymywania wiadomoÊci SMS w ramach us∏ugi CitiAlerts, w szczególnoÊci kodów autoryzujàcych
s∏u˝àcych uwierzytelniani transakcji z
na
Numeru MSISDN - numeru telefonu komórkowego s∏u˝àcego do dokonywanie p∏atnoÊci za pomocà us∏ugi P∏atnoÊci Mobilne Citibank
z
na
Numeru rachunku s∏u˝àcego do rozliczeƒ transakcji poprzez P∏atnoÊci Mobilne Citibank
z
na
(Reprezentant zosta∏ uprzednio upowa˝niony do danego rachunku przez Posiadacza Rachunku w Karcie Reprezentanta)
Zablokowanie/ Odblokowanie/ Rezygnacja* z us∏ugi P∏atnoÊci Mobilne Citibank dla powy˝szego Reprezentanta
innych danych z
na
*niepotrzebne skreÊliç
Data, stempel firmowy i podpisy osób upowa˝nionych za Posiadacza Rachunku
WYPE¸NIA BANK:
numer Klienta
Potwierdzenie zgodnoÊci ww. podpisów przez osob´ upowa˝nionà przez Bank
Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibà w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany przez Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydzia∏ Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sàdowego pod nr KRS 000 000 1538; NIP 526-030-02-91; wysokoÊç kapita∏u zak∏adowego wynosi 522.638.400 z∏otych, kapita∏ zosta∏ w pe∏ni op∏acony.