DYSPOZYCJA ODBLOKOWANIA ZABEZPIECZENIA 3D SECURE

Załącznik nr 18 do Instrukcji wydawania i obsługi kart płatniczych
DYSPOZYCJA ODBLOKOWA NIA ZABEZPIECZENIA 3 D SECURE
Składam dyspozycję odblokowania zabezpieczenia 3D Secure dla karty:
Numer karty:
Imię i nazwisko umieszczone na karcie:
Nazwa Posiadacza rachunku*:
Data zgłoszenia:
-
__________________________
Miejscowość i data
_______________________________________
Podpis Posiadacza rachunku/Użytkownika karty
Stempel kasowo-memoriałowy i podpis pracownika
placówki sprzedażowej Banku przyjmującej dyspozycję
* Należy wypełnić, w przypadku klienta instytucjonalnego