Uwaga: radnego powiatu Krosno, dnia, 27 kwietnia 2016 rl Osoba z

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE­
radnego powiatu
Krosno, dnia, 27 kwietnia 2016 r.
(miejscowo ść)
Uwaga:
l. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli
poszczególne rubryki nie
należy wpisać "nie dotyczy".
znajdują
prawdą,
starannego
w konkretnym przypadku zastosowania,
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku
odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
majątku
4.
Oświadczenie
o stanie majątkowym dotyczy
5.
Oświadczenie
o stanie majątkowym obejmuje
w kraju i za
granicą.
również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), Jan JUSZCZAK ........ ./JUSZCZAK
(imiona i nazwisko oraz nazw isko rooowe)
urodzony(a)
w Jaśle
13 lipca 1960 r.
Starostwo Powiatowe w
Krośnie
- Starosta
Krośnieński
miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym
(Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23 , poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113,
poz. 984, Nr 153, poz. 1271 , Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej
ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub
stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
-
środki pieniężne
zgromadzone w walucie polskiej : około 43 000
zł- małżeńska wspólność
majątkowa
-
środki pieniężne
zgromadzone w walucie obcej: 75 000 USD- majątek
odrębny
-papiery wartościowe: nie dotyczy ..... .. .. .. ...... .. ..... .... ..... .... .... ..... ..... . na kwotę:
II.
2
ć l. Dom o powierzchni: 184 m , o wartości: 300 000,00 zł tytuł prawny własnoś
małżeńska wspólność majątkowa.
2
2. Mieszkanie o powierzchni: .. .. . . .. . m , o wartości: nie dotyczy
tytuł
prawny .... .... .... .... ..... ................ ......... ..... ............ ........................ ..... ... ... .........
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: rolne, powierzchnia: 1,65 ha /w tym
wym. w pkt 11
o wartości: 20 000,00
działka
zabudo wana domem
zł
rodzaj zabudowy: budyne k gospoda rczy
tytuł
prawny:
własność- małżeńska wspólność majątkowa
tytułu osiągnąłem(ęłam)
Z tego
0,00 zł.
w roku
ubiegłym
przychód i dochód w
wysokości:
4. Inne nieruchomości : nie dotyczy
III.
l.Posiad am
udziały
przedsiębiorców,
w
spółkach
w których
handlowych z
uczestniczą
udziałem
powiato wych osób prawnych lub
należy podać liczbę
takie osoby -
i emitenta
udziałów:
nie dotyczy ....... . ........ . . . ... .. ... ... . .. .. .. . ... .. .......... .......... .......... ...... .
l O % udziałów w
te stanowią pakiet większy niż
udziały
Z tego
tytułu osiągnąłem(ęłam)
2. Posiadam
udziałów:
Z tego
udziały
w roku ubiegłym dochód w
spółkach
w innych
wysokości:
należy podać liczbę
handlowych -
spółce :
emitenta
nie dotyczy
tytułu osiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłym dochód w
wysokości:
IV.
l.Posiad am akcje w
przedsiębiorców,
spółkach
handlowych z
udziałem
w których uczestniczą takie osoby -
powiato wych osób prawnyc h lub
należy podać liczbę
nie dotyczy
akcje te
stanowią
pakiet większy niż 10% akcji w
spółce:
i emitenta akcji:
•
Z
tego
tytułu
osiągnąłem(ęłam)
2.Posiadam akcje w innych
spółkach
roku
w
handlowych -
ubiegłym
dochód
należy podać liczbę
w
wysokości:
i emitenta akcji:
nie dotyczy
Z tego
w roku ubiegłym dochód w wysokości:
tytułu osiągnąłem(ęłam)
V.
mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej , jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo :
nie dotyczy
Nabyłem(am) (nabył
VI.
Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną
l.
i przedmiot działalności:
-osobiście
-
nie dotyczy .......... .. ....................................................... ... ... .......... ...... .
. d oty czy ...................................................................... ..
. oso bami. me
.
. z Innymi
wspo'lme
Z tego
tytułu osiągnąłem( ęłam)
w roku
ubiegłym
przychód i dochód w
wysokości:
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej
2.
działalności (należy podać formę prawną
-
i przedmiot działalności): nie dotyczy
nie dotyczy .......... ...... ........... ... .... ...... ........... ..... ..... .. ...... .. ... ............ .. ....... .... .
. d oty czy .................................... .. ................................ .
. oso bami. nie
.
. z Innymi
wspo'l nie
osobiście
Z tego
w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... ..
tytułu osiągnąłem( ęłam)
VII.
l. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy . .... . .... . ... .
-jestem członkiem
zarządu
(od kiedy): .......................... .. ...... ..
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .. .. . .. ... .... ......... . .. .... . .. .. .
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : ...................... ................................. ..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................... ..
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
Dochód ze stosunku pracy -
176 307,65 zł
Małżeńska wspólność majątkowa
działalności
zarobkowej lub
zajęć,
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
Samochód osobowy-TOYOTA RAV 4 2005 r.
Motocykl HONDA VT 1100 CT - 1998 r.
Motocykl HARLEY -Davidson Elektra Glide Cłassie- 2011 r.
-własność - małżeńska wspólność majątkowa
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej l O 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty
i
pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim
zdarzeniem, w jakiej wysokości): nie dotyczy
CZĘŚĆ B
Powyższe oświadczenie składam świadomy( a), iż na podstawie art. 233 § l Kodeksu karnego
za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Krosno, 27 kwietnia 2016 r.
(miejscowoś ć,
data)
f.
C{fl
ł/62a~
......... ···········. ······································
(podpis)