odebrałem/am ze szkoły telefon komórko

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Ŝe w dniu ……………………………………… odebrałem/am ze szkoły
telefon komórkowy/ kamerę/ aparat fotograficzny/ dyktafon/MP 3/ MP4/ discman/
walkman/gameboy naleŜący do mojej córki/mojego syna*
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………..
(czytelny podpis rodzica)
*) niepotrzebne skreślić