OŚWIADCZENIE Oświadczam, e mój syn/moja córka

…………………………………………………….….
imiona i nazwiska rodziców
(prawnych opiekunów)
……………..………….…………………….…
miejscowość, data
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że mój syn/moja córka*……………………………………...…….….………….
urodzony/urodzona* dnia …………………………………… w …….……….….…….………
nigdy nie był/była* karany/karana* przez Sąd Rejonowy Nieletnich
w …………………………………………...………………..…………………………………..
…………………………………………….
data i podpis rodzica lub opiekuna prawnego
* niepotrzebne skreślić