deklaracja - Miasto Piła

DEKLARACJA
udziału w programie Dofinansowanie przedsięwzięć związanych z „Likwidacją niskiej emisji
wspierającej wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych
źródeł energii - KAWKA ”
Uwaga! W przypadku problemów z wypełnieniem deklaracji prosimy o kontakt
z Wydziałem Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Urzędu Miasta Piły
telefonicznie pod nr (67) 210-42-59, lub osobiście Plac Staszica 10, pokój 320.
Prosimy o dokładne i pełne wypełnienie deklaracji.
Niepełne lub nieprawidłowe wypełnienie deklaracji może skutkować nie uwzględnieniem jej przy
sporządzaniu przez Miasto Piła wniosku o dofinansowanie realizacji przedsięwzięcia ze środków
Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej i Wojewódzkiego Funduszu
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu.
A. Dane podstawowe.
Dane osoby składającej deklarację:
Imię i nazwisko: …......................................................
PESEL: ….....................................................................
Adres zamieszkania:
miejscowość:.......................................... ulica: …..................................................
nr budynku/lokalu: …...............................kod pocztowy: …...................................
telefon:......................................................mail:......................................................
Adres do korespondencji: (wypełnić, w przypadku gdy różni się od adresu zamieszkania)
miejscowość:.......................................... ulica: …..................................................
nr budynku/lokalu: …...............................kod pocztowy: …...................................
telefon:......................................................mail:......................................................
Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność, użytkowanie wieczyste, najem, inne
(podać jakie?)*................................................................................................................................
Właściciel budynku/lokalu, którego dotyczy inwestycja:
Imię i nazwisko: …......................................................
Lokalizacja zadania planowanego do realizacji w ramach w/w. programu:
miejscowość: …....................................... ulica: ….................................................
nr budynku/lokalu: …............................... kod pocztowy: …..................................
Deklaruję swój udział w w/w programie, planowanym do realizacji w roku 2016, polegającym
na:
 likwidacji starego źródła ciepła na paliwo stałe i montażu nowego źródła ciepła w postaci:
kotła gazowego / kotła olejowego / ogrzewania elektrycznego / podłączenia do
miejskiej sieci ciepłowniczej / pompy ciepła*,

zastosowanie kolektorów słonecznych* do podgrzewania wody użytkowej i/lub
wspomagania centralnego ogrzewania, celem obniżenia emisji w lokalnym źródle ciepła
opalanym paliwem stałym, bądź celem współpracy ze źródłem ciepła zastępującym źródło
ciepła opalane paliwem stałym,
w budynku/lokalu mieszkalnym*, do którego posiadam tytuł prawny. Równocześnie
zobowiązuję się dopełnić wszelkich formalności, wynikających z obowiązujących przepisów
prawa związanych z ww. przedsięwzięciami w tym budynku/lokalu mieszkalnym*.
Niniejszym wyrażam wolę poniesienia części kosztów zakupu i montażu nowego źródła
ciepła.
*niepotrzebne skreślić
Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem realizacji programu jest pozyskanie środków finansowych przez Miasto Piła
oraz spełnienie wymogów stawianych przez Instytucje udzielające dofinansowania.
Podpisując niniejszą deklarację wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, poz. 1662).
...........................................................................
(data i podpis)
B. Informacje techniczne dotyczące budynku/lokalu mieszkalnego*, w którym zostanie
dokonana modernizacja systemu ogrzewania:
1.
W budynku/lokalu* znajduje się grzejnikowa instalacja ogrzewania?
2.
Budynek posiada ocieplone ściany (np. styropianem, wełną)?
tak
nie
tak
3.
nie
Budynek/lokal* posiada szczelne/nowe okna, drzwi zewnętrzne?
tak
nie
4.
Powierzchnia ogrzewana budynku/lokalu* [m²]?
5.
Czy podawana wyżej powierzchnia budynku/lokalu jest ogrzewana 1 wskazanym źródłem ogrzewania?
(Jeśli nie, to proszę podać dodatkowe źródło i wielkość powierzchni ogrzewanej przez dodatkowe źródło)?
dodatkowe
źródło
powierzchnia [m²]
6.
Rok oddania budynku do użytku?
7.
rok
Rodzaj (1- lub 2-funkcyjny) i moc istniejącego węzła cieplnego? (wypełnić, w przypadku występowania
w budynku węzła cieplnego)
węzeł
1funkcyjny
kWc.o.
węzeł
2funkcyjny
kWc.o.
8. Czy w budynku/lokalu* istnieją następujące źródła ciepła:
- trzon kuchenny
tak
moc kW
Ilość
tak
moc kW
ilość
tak
moc kW
ilość
- piec kaflowy
(pokojowy)
- kocioł wyłącznie na węgiel
- kocioł węglowy
z podajnikiem
tak
moc kW
ilość
tak
moc kW
ilość
tak
moc kW
ilość
tak
moc kW
ilość
tak
moc kW
ilość
tak
GJ
ilość
tak
moc kW
ilość
- kocioł na paliwo stałe
(z możliwością
spalania węgla i drewna)
- kocioł wyłącznie na drewno
- kocioł gazowy
- kocioł olejowy
- ogrzewanie elektryczne
- inne (jakie?)
9. Dotychczasowy sposób podgrzewania ciepłej wody użytkowej?
przez kocioł
tak
miejscowo
(np. podgrzewacze –
jakie?)
tak
10. Sposób podgrzewania ciepłej wody użytkowej, po zrealizowaniu zadania?
przez kocioł
tak
miejscowo
(np. podgrzewacze –
jakie?)
tak
11. Średnie zużycie paliwa w budynku/lokalu*?
rodzaj paliwa- węgiel/koks
rodzaj paliwa drewno/gaz/olej
jednostka (np. tony)
jednostka [m³]
14. Rok produkcji posiadanego kotła?
rok
......................................................................
(data i podpis)
C. Charakterystyka zadania planowanego do wykonania w roku 2016.
1. Rodzaj planowanego do zainstalowania:
 nowego źródła ogrzewania: gazowe*, elektryczne*, olejowe*, podłączenie do miejskiej
sieci ciepłowniczej*, montaż: pompy ciepła*,
 nowego źródła do podgrzewania wody użytkowej i/lub wspomagania centralnego
ogrzewania, montaż: kolektorów słonecznych*,
2. Moc planowanego do zainstalowania źródła ogrzewania: ….......................kW.
3. W przypadku montażu kolektorów słonecznych:
 ilość kolektorów słonecznych planowanych do zainstalowania….......................szt.,
 powierzchnia
kolektorów
słonecznych
planowanych
do
zainstalowania
….......................m2,
 moc kolektorów słonecznych planowanych do zainstalowania: ….......................kW.
 przewidywane zwiększenie produkcji energii po zainstalowaniu kolektorów słonecznych
….......................GJ.
4. Planowana wysokość kosztów realizacji zadania (koszty całkowite).................................zł.,
w tym koszty kwalifikowane….......……………………..zł.
Uwaga! Należy uwzględnić zakres kosztów całkowitych i kwalifikowanych, w ramach
programu związanych ściśle ze zmianą systemu ogrzewania.
5. Dokładny opis przedsięwzięcia: ile i jakie piece/kotły na paliwo stale (np. węgiel, drewno)
zostaną zlikwidowane (np. kominek, piec kaflowy - pokojowy, trzon kuchenny), ogrzewanie
centralne (np. kotłownia koksowo-węglowa lub etażowa), jakie prace będą/były* wykonane
w ramach przedsięwzięcia (jaki rodzaj ogrzewania, jaka instalacja, jakie urządzenia były a
jakie będą zainstalowane.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
….....................................................................................................................................…………
6. Powierzchnia ogrzewana budynku/lokalu* przy użyciu nowego źródła ciepła:.................. m².
*niepotrzebne skreślić
...........................................................................
(data i podpis)
UWAGA:
Złożenie deklaracji ma jedynie charakter informacyjny i nie przesądza o otrzymaniu
dofinansowania.