wniosek - Słupsk

WNIOSEK
o zakwalifikowanie nieruchomości do zadania
„CZYSTE POWIETRZE MIASTA SŁUPSKA 2016”
1. Wnioskodawca:
Imię i nazwisko/nazwa….......................................................................................................................
Nr dowodu osobistego: ..........................................................................................................................
PESEL/NIP….........................................................................................................................................
Adres: …................................................................................................................................................
Nr telefonu do kontaktu: …....................................................................................................................
Imię i nazwisko/nazwa….......................................................................................................................
Nr dowodu osobistego: ..........................................................................................................................
PESEL/NIP….........................................................................................................................................
Adres: …................................................................................................................................................
Nr telefonu do kontaktu: …....................................................................................................................
Imię i nazwisko/nazwa….......................................................................................................................
Nr dowodu osobistego: ..........................................................................................................................
PESEL/NIP….........................................................................................................................................
Adres: …................................................................................................................................................
Nr telefonu do kontaktu: …....................................................................................................................
(w przypadku większej liczby właścicieli/upoważnionych, dane należy załączyć do wniosku)
2. Miejsce realizacji zadania (adres nieruchomości, nr geodezyjny działki, obręb geodezyjny):
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
budynek:
lokal w budynku:
 jednorodzinny
 jednorodzinnym
 wielorodzinny
 wielorodzinnym
3. Forma własności nieruchomości - tytuł prawny do nieruchomości:
…............................................................................................................................................................
W załączeniu kopia (potwierdzona za zgodność z oryginałem) dokumentu:
…............................................................................................................................................................
1
4. Zakres planowanych prac objętych wnioskiem:
• w przypadku, gdy zadanie dotyczyć będzie likwidacji kotłów/pieców opalanych węglem, koksem
i zastąpieniu ich: kotłami opalanymi gazem lub olejem opałowym, źródłami ciepła
wykorzystującymi odnawialne źródła energii (kolektorami słonecznymi lub pompami ciepła),
podłączeniem do sieci ciepłowniczej – należy wypełnić poniższy punkt A.
• w przypadku, gdy zadanie dotyczyć będzie ograniczenia zużycia opału w kotłach zasilanych
węglem lub koksem poprzez instalację kolektorów słonecznych lub pomp ciepła na potrzeby
wytwarzania c.w.u. (bez likwidacji źródła węglowego) – należy wypełnić poniższy punkt B.
• wspólnoty mieszkaniowe planujące podłączenie do m.s.c. wypełniają załącznik nr 1 do wniosku,
bez pkt A i B.
 A
W ramach zadania planuję
likwidację:
- kotła opalanego: węglem lub koksem
 TAK
 NIE
w ilości ..., znajdującego się w: ….................................................................................
moc dotychczasowa kotła w kW: …...............................................................................
- pieca kaflowego: opalanego węglem lub koksem  TAK
 NIE
w ilości ….., znajdującego się w …...............................................................................
moc dotychczasowa pieca w kW: …..............................................................................
Ilość zużywanego paliwa (węgla/koksu) rocznie w tonach: .................................................................
i zastąpienie go:
-  kotłem opalanym gazem
-  kotłem opalanym olejem opałowym
-  pompą ciepła
-  kolektorami słonecznymi
-  podłączeniem do sieci ciepłowniczej
(w zależności od wybranego nowego źródła ciepła, poniżej wypełnić właściwe:)
Rocznie będę zużywał gazu/oleju: ........................................................................................................
(gaz w m³/rok, olej w tonach/rok, GJ dla podłączenia do sieci miejskiej)
Ilość kolektorów słonecznych, które będę musiał zainstalować: ............ szt.
o łącznej powierzchni .................m ² .
Moc nowej pompy ciepła w (kW): ............
 B
W ramach zadania nie planuję likwidacji źródła węglowego, ale planuję ograniczenie zużycia
opału (węgla, koksu) wykorzystywanego jako źródło ciepła w nieruchomości, o której mowa
w pkt 2, poprzez :
- instalacje kolektorów słonecznych
 TAK
 NIE
- instalacje pompy ciepła
 TAK
 NIE
Ilość kolektorów słonecznych, które będę musiał zainstalować: ............ szt.
o łącznej powierzchni .................m ² .
Moc nowej pompy ciepła w (kW): ............
Obecnie użytkuję:
- piec kaflowy
 TAK
 NIE
szt..........
- piec etażowy
 TAK
 NIE
szt..........
znajdujący/e się w: ............................................................................o mocy w kW .............
Ilość zużywanego paliwa (węgla/koksu) rocznie w tonach: ...............................................................
2
5. Informacja na temat nowego źródła ciepła:
Rodzaj
Wielkość mocy
urządzenia/paliwa
„nowego” źródła ciepła/kotła,
po realizacji zadania
pompy, węzła (w kW),
kolektory w m²
Planowany koszt kwalifikowany
dot. „nowego” źródła ciepła
(w zł)
kocioł opalany gazem
kocioł opalany olejem
opałowym
pompa ciepła
kolektory słoneczne
podłączenie do sieci
ciepłowniczej
Razem
Podając planowany koszt zadania, należy wziąć pod uwagę zapisy pkt 4 „Warunków uczestnictwa
w zadaniu” i maksymalną kwotę, jaką Fundusz może zwrócić.
Uwagi do wypełnienia wniosku:
Źródło ciepła przed zmianą:
W przypadku źródła ciepła na paliwo stałe (węgiel/koks) – koniecznym jest podanie mocy aktualnego kotła/pieca
w kW (każdy kocioł posiada tabliczkę znamionową, na której umieszczona jest informacja na temat jego mocy).
Należy również podać ilość i położenie pieców/kotła w lokalu.
Źródło ciepła po zmianie:
W przypadku zakupu i montażu kotłów (na: gaz, olej opałowy) oraz pomp ciepła należy podać ich moc w kW,
w przypadku kolektorów słonecznych – należy podać ilość kolektorów i powierzchnię czynną kolektorów w m ²,
w przypadku podłączenia do sieci ciepłowniczej należy podać moc węzła z przyłączem (w kW) oraz ilość GJ/rok..
Oświadczam/-y, że
1) Dofinansowanie, o udzielenie którego ubiegam/-y się dotyczy/nie dotyczy* nieruchomości, na której jest
prowadzona/zarejestrowana działalność gospodarcza.
2) Przyjmuję/-emy do wiadomości, że złożenie wniosku o dofinansowanie nie stanowi podstawy do kierowania
roszczeń o przyznanie dofinansowania.
3) Podatek VAT stanowi/nie stanowi* dla mnie kosztu zadania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie realizacji niniejszego
wniosku oraz na potrzeby Rankingów, w których uczestniczy Miasto Słupsk, w tym Rankingu Związku Powiatów
Polskich.
.........................................................
miejscowość i data
…...........................................................
czytelny/e podpis/y
3
Załącznik 1 do wniosku_CZPMS_2016
Wspólnota Mieszkaniowa............................................................... w Słupsku
Nr Źródło ciepła w lokalu, które zostanie
Moc
Ilość
Czy lokal
lokalu
zlikwidowane
dotychczasowa
zużywanego
zostanie
(należy wpisać: piec kaflowy lub
kotła/wszystkich
paliwa w
podłączony do
kocioł etażowy
pieców w lokalu
lokalu
miejskiej sieci
podać ilość pieców i miejsce
(w kW)
(węgla/koksu) ciepłowniczej
położenia w lokalu)
rocznie w
TAK/NIE*
tonach:
RAZEM
X
X
1. Razem lokali w budynku: ................................
w tym: objętych planowanym zadaniem: ....................................
2. Lokale zostaną podłączone do sieci ciepłowniczej w zakresie*:
ogrzewania lokali
centralnej ciepłej wody użytkowej
3. Wielkość mocy „nowego” źródła ciepła - węzła cieplnego (w kW): ..............................................
Wartość w GJ dla podłączenia do sieci miejskiej (rocznie): ...........................................................
4. Planowany koszt kwalifikowany,
o którym mowa w informacji o zadaniu będzie
wynosił :............................... zł
w tym: koszt zakupu i montażu węzła cieplnego: .............................................zł
wykonania wewnętrznej instalacji c.o.,/ c.c.w.u.*: .................................zł
5. Planowany termin rozpoczęcia zadania: .........................................................
Planowany termin zakończenia zadania:.........................................................
•
zaznaczyć właściwe,
objęte dofinansowaniem mogą zostać jedynie lokale, w których zlikwidowano źródło węglowe i lokal został
podłączony do miejskiej sieci ciepłowniczej.
.......................................................
miejscowość i data
................................................................................
czytelny/e podpis/y
4