Oświadczenie o sprowadzeniu pojazdu

.........................................
Warszawa, dnia …………………….
(imię i nazwisko właściciela)
.........................................
.........................................
Urząd m. ST. Warszawy
Delegatura Biura Administracji
I Spraw Obywatelskich
W Dzielnicy Bemowo
(adres właściciela)
..........................................
(nr. PESEL lub REGON*)
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, Ŝe
pojazd……………………………………………………………………………………………….
nr.VIN………………………………………………………………………………………………
został sprowadzony bez tablic rejestracyjnych.
……………………………………….
(podpis składającego oświadczenie)
Przyjmujący oświadczenie:
………………………………………..
Pouczenie:
Kodeks Karny – art. 233 § 1: Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.