druk do pobrania

OŚWIADCZENIE Nr 1
Imię i nazwisko rodzica*………………………………………..………………….………
…………………………………………………………………………………………….…
Adres zamieszkania rodzica*…………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………….……………..............
Oświadczam, że jestem/jesteśmy rodziną wielodzietną wychowującą ………… dzieci.**
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w
postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
Szczecin, ..................................
(data)
..............................................................
podpis osoby składającej oświadczenie)
Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających
okoliczności zawarte w oświadczeniu, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego.
* rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby
(podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.
** wielodzietność rodziny - oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci