OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM WŁADANIA

Załącznik nr 1
do wniosku o wydanie zezwolenia
na usunięcie / przesadzenie drzew i/lub krzewów
składa posiadacz/właściciel nieruchomości
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM
WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
POSIADACZA/WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
Art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że:
posiadam następujący tytuł prawny władania nieruchomością – działka numer …............
obręb …...........................
własność*
współwłasność*
użytkowanie wieczyste*
dzierżawa*
trwały zarząd*
inny (jaki) …......................................................................
Miejscowość: …………………………………….
data ........................................................
………………………………………………………………
prawdziwość danych w powyższym oświadczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem
czytelny podpis składającego oświadczenie
* niepotrzebne skreślić