Formularz zgłoszeniowy – podmiot

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PODMIOTU do udziału w projekcie „WIOSENNY
INKUBATOR INNOWACJI” nr POWR.04.01.00-00-I084/15 realizowanym przez
Stowarzyszenie WIOSNA w partnerstwie z Uniwersytetem Jagiellońskim w ramach Osi
priorytetowej: IV. Innowacje społeczne i współpraca ponadnarodowa, Działanie: 4.1
Innowacje społeczne Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
Przed wypełnieniem Formularza zgłoszeniowego należy zapoznać się z Regulaminem pozyskiwania
uczestników i ich udziału w projekcie „WIOSENNY INKUBATOR INNOWACJI”.
Złożenie niniejszego formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w projekcie.
Cześć I
DANE POMYSŁODAWCY (INNOWATORA)
Pełna nazwa podmiotu
NIP
REGON
Nazwa rejestru i numer (jeśli
dotyczy)
Osoba/y upoważniona/e do
reprezentowania podmiotu
Osoba do kontaktów roboczych w
sprawach zgłoszenia
DANE KONTAKTOWE (umożliwiające szybki, bezpośredni kontakt)
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Powiat
Gmina
Poczta
Województwo
Telefon:
Adres e-mail:
Numer lokalu
OPIS INNOWATORA
W tej części proszę zawrzeć informacje na temat głównych obszarów działalności, prowadzonych działań,
doświadczenia w zakresie integracji zawodowej osób oddalonych od rynku pracy oraz uzasadnienie
potrzeby zrealizowania innowacyjnego projektu z zakresu integracji zawodowej osób oddalonych od rynku
pracy).
max. 2000 znaków
Cześć II
OPIS POMYSŁU NA INNOWACJĘ SPOŁECZNĄ
Proszę pokrótce opisać na czym polega innowacyjność pomysłu (w jaki sposób proponowane rozwiązanie
wyróżnia się na tle innych istniejących rozwiązań) oraz czy proponowane rozwiązanie jest odpowiedzią na
realnie istniejący problem w obszarze funkcjonowania osób oddalonych osób od rynku pracy.
max. 2000 znaków
UZASADNIENIE POTRZEBY ZASTOSOWANIA INNOWACYJNEGO ROZWIĄZANIA
Proszę uzasadnić potrzebę zastosowania nowego (innowacyjnego) rozwiązania poprzez:
 wskazanie konkretnego problemu występującego w temacie: „Integracja zawodowa osób
oddalonych od rynku pracy”
 przyczyn występowania problemu
 dlaczego istotne jest aby dany problem został rozwiązany
max. 2000 znaków
OPIS GRUPY DOCELOWEJ
Proszę opisać grupę docelową, do jakiej skierowany będzie innowacyjny pomysł w temacie: „Integracja
zawodowa osób oddalonych od rynku pracy” oraz wskazać w jaki sposób grupa docelowa skorzysta na
innowacji (jakie korzyści przyniesie proponowane rozwiązanie).
max. 2000 znaków
KOSZT ZASTOSOWANIA PROPONOWANEJ INNOWACJI
Proszę podać szacunkowy całkowity koszt zastosowania innowacji oraz wysokość planowanego do
uzyskania w ramach Projektu „Wiosenny Inkubator Innowacji” wsparcia.
max. 1000 znaków
Część III: OŚWIADCZENIA
OŚWIADCZENIE O BRAKU WYKLUCZENIA Z MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA WSPARCIA
Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania
podmiotu), iż podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy nie podlega wykluczeniu z ubiegania się
o dofinansowanie na podstawie art. 207 ust. 4 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych
(Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późniejszymi zmianami).
Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu)
również, iż podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również
z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.
Akceptuję oświadczenie
OŚWIADCZENIE DOT. APLIKOWANIA O WSPARCIE TYLKO I WYŁĄCZNIE W RAMACH PRZEDMIOTOWEGO
PROJEKTU
Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania
podmiotu), iż podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy wnioskując o wsparcie w ramach Projektu
„Wiosenny Inkubator Innowacji” (Temat: Integracja zawodowa osób oddalonych od rynku pracy)
równolegle nie aplikuje o wsparcie tego samego pomysłu w ramach innego projektu wdrażanego przez
inny podmiot w tym samym w temacie, tj.: Integracja zawodowa osób oddalonych od rynku pracy, na ten
sam pomysł w ramach IV Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (Działanie
4.1: Innowacje społeczne).
Akceptuję oświadczenie
OŚWIADCZENIE DOT. BRAKU TOŻSAMOŚCI Z INNYM POMYSŁEM APLIKUJĄCYM O WSPARCIE W
RAMACH PROJEKTU W DANYM NABORZE
Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania
podmiotu), iż pomysł zgłaszany przez podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy, w danym naborze nie
jest tożsamy (tj. identyczny lub bardzo podobny) z innym zgłaszanym przez podmiot pomysłem (dotyczy
tylko i wyłącznie sytuacji, w której dany podmiot aplikuje o wsparcie więcej niż jednego pomysłu).
Akceptuję oświadczenie
OŚWIADCZENIE DOT. PROCEDUR REALIZACJI PROJEKTU GRANTOWEGO
Oświadczam/oświadczamy (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania
podmiotu), w imieniu podmiotu, który reprezentuję/reprezentujemy, iż zapoznałam się/zapoznałem
się/zapoznaliśmy się i akceptuję/akceptujemy zapisy Procedur realizacji projektu grantowego wraz z
załącznikami.
Akceptuję oświadczenie
Świadomy/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy
niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu są zgodne z prawdą.
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Data, pieczęć i czytelne podpisy osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu