Formularz zgłoszeniowy – osoba fizyczna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY OSOBY INDYWIDUALNEJ do udziału w
projekcie „WIOSENNY INKUBATOR INNOWACJI” nr POWR.04.01.00-00-I084/15
realizowanym przez Stowarzyszenie WIOSNA w partnerstwie z Uniwersytetem
Jagiellońskim w ramach Osi priorytetowej: IV. Innowacje społeczne i współpraca
ponadnarodowa, Działanie: 4.1 Innowacje społeczne Programu Operacyjnego Wiedza
Edukacja Rozwój
Przed wypełnieniem Formularza zgłoszeniowego należy zapoznać się z Regulaminem pozyskiwania
uczestników i ich udziału w projekcie „WIOSENNY INKUBATOR INNOWACJI”.
Złożenie niniejszego formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w projekcie.
Cześć I
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ FORMULARZ (INNOWATORA)
Imię i Nazwisko
PESEL
DANE KONTAKTOWE (umożliwiające szybki, bezpośredni kontakt)
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Powiat
Gmina
Poczta
Województwo
Telefon:
Adres e-mail:
Numer lokalu
OPIS INNOWATORA
W tej części proszę zawrzeć informacje na temat wykształcenia, obecnego statusu na rynku pracy,
wykonywanego zawodu, doświadczenia w zakresie integracji zawodowej osób oddalonych od rynku pracy
oraz uzasadnienie potrzeby zrealizowania przedstawionego w dalszej części formularza innowacyjnego
rozwiązania z zakresu integracji zawodowej osób oddalonych od rynku pracy).
max. 2000 znaków
Cześć II
OPIS POMYSŁU NA INNOWACJĘ SPOŁECZNĄ
Proszę pokrótce opisać na czym polega innowacyjność pomysłu (w jaki sposób proponowane rozwiązanie
wyróżnia się na tle innych istniejących rozwiązań) oraz czy proponowane rozwiązanie jest odpowiedzią na
realnie istniejący problem w obszarze funkcjonowania osób oddalonych osób od rynku pracy.
max. 2000 znaków
UZASADNIENIE POTRZEBY ZASTOSOWANIA INNOWACYJNEGO ROZWIĄZANIA
Proszę uzasadnić potrzebę zastosowania nowego (innowacyjnego) rozwiązania poprzez:
 wskazanie konkretnego problemu występującego w temacie: „Integracja zawodowa osób
oddalonych od rynku pracy”
 przyczyn występowania problemu
 dlaczego istotne jest aby dany problem został rozwiązany
max. 2000 znaków
OPIS GRUPY DOCELOWEJ
Proszę opisać grupę docelową, do jakiej skierowany będzie innowacyjny pomysł w temacie: „Integracja
zawodowa osób oddalonych od rynku pracy” oraz wskazać w jaki sposób grupa docelowa skorzysta na
innowacji (jakie korzyści przyniesie proponowane rozwiązanie).
max. 2000 znaków
KOSZT ZASTOSOWANIA PROPONOWANEJ INNOWACJI
Proszę podać szacunkowy całkowity koszt zastosowania innowacji oraz wysokość planowanego do
uzyskania w ramach Projektu „Wiosenny Inkubator Innowacji” wsparcia.
max. 1000 znaków
Część III: OŚWIADCZENIA
OŚWIADCZENIE O BRAKU WYKLUCZENIA Z MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA WSPARCIA
Oświadczam, iż jestem osobą pełnoletnią, posiadającą pełną zdolność do czynności prawnych, która nie
posiada zaległości w zapłacie podatków i/lub składek na ubezpieczenie społeczne i/lub zdrowotne oraz
przeciwko której nie toczy się postępowanie sądowe, administracyjne lub egzekucyjne dotyczące
niespłaconych zobowiązań.
Akceptuję oświadczenie
OŚWIADCZENIE DOT. APLIKOWANIA O WSPARCIE TYLKO I WYŁĄCZNIE W RAMACH PRZEDMIOTOWEGO
PROJEKTU
Oświadczam, iż wnioskując o wsparcie w ramach Projektu „Wiosenny Inkubator Innowacji” (Temat:
Integracja zawodowa osób oddalonych od rynku pracy) równolegle nie aplikuje o wsparcie tego samego
pomysłu w ramach innego projektu wdrażanego przez inny podmiot w tym samym w temacie, tj.:
Integracja zawodowa osób oddalonych od rynku pracy, na ten sam pomysł w ramach IV Osi Priorytetowej
Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (Działanie 4.1: Innowacje społeczne).
Akceptuję oświadczenie
OŚWIADCZENIE DOT. BRAKU TOŻSAMOŚCI Z INNYM POMYSŁEM APLIKUJĄCYM O WSPARCIE W
RAMACH PROJEKTU W DANYM NABORZE
Oświadczam, iż zgłaszany przeze mnie pomysł w danym naborze nie jest tożsamy (tj. identyczny lub bardzo
podobny) z innym zgłaszanym przeze mnie pomysłem (dotyczy tylko i wyłącznie sytuacji, w której dana
osoba indywidualna aplikuje o wsparcie więcej niż jednego pomysłu).
Akceptuję oświadczenie
OŚWIADCZENIE DOT. PROCEDUR REALIZACJI PROJEKTU GRANTOWEGO
Oświadczam, iż zapoznałam się/zapoznałem się i akceptuję zapisy Regulaminu naboru uczestników i ich
udziału w projekcie „WIOSENNY INKUBATOR INNOWACJI” wraz z załącznikami
Akceptuję oświadczenie
Świadomy/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy
niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu są zgodne z prawdą.
…………………………………………………………….
Data i czytelny podpis