oświadczenie do stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości

Załącznik nr 10 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR
.......................................................
(imię i nazwisko studenta)
.......................................................
(adres stałego miejsca zamieszkania)
.......................................................
(wydział, rok, miejsce studiów)
OŚWIADCZENIE
DO STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI,
O WYNAJMOWANIU KWATERY PRYWATNEJ
Oświadczam, Ŝe mieszkam:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
(dokładny adres miejsca zakwaterowania)
Oświadczam, Ŝe codzienny dojazd z mojego miejsca stałego zamieszkania na uczelnię
uniemoŜliwiałby mi lub w znacznym stopniu utrudniał studiowanie z powodów (podać
uzasadnienie):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania naleŜy niezwłocznie złoŜyć kolejne oświadczenie.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie
fałszywego oświadczenia.
miejscowość i data
czytelny podpis studenta