Wniosek o wydanie karty kredytowej Citibank Silver

Wniosek o wydanie karty kredytowej Citibank Silver

Wniosek o wydanie Karty Kredytowej Citibank
O TWOICH DOCHODACH
Karta Kredytowa Citibank mo˝e byç wydana osobie, której miesi´czny dochód brutto jest równy lub wy˝szy ni˝ 2500 z∏
dla karty Citibank Silver, a dla karty Citibank Gold 8500 z∏.
DO ROZPATRZENIA TWOJEGO WNIOSKU B¢DZIEMY POTRZEBOWAå INFORMACJI…
O TOBIE
CHCIA¸BYM OTRZYMAå KART¢ KREDYTOWÑ CITIBANK
SILVER
GOLD
IMI¢ (IMIONA) I NAZWISKO
PAN
PANI
TWOJA MIESI¢CZNA P¸ACA BRUTTO
MIESI¢CZNY DOCHÓD WSPÓ¸MA¸˚ONKA BRUTTO
DOCHODY BRUTTO Z DZIA¸ALNOÂCI
GOSPODARCZEJ ZA UBIEG¸Y ROK
INNE STA¸E MIESI¢CZNE DOCHODY BRUTTO
O TWOIM BANKU
OD
NAZWA BANKU
ROKU POSIADAM
KONTO OSOBISTE
ODDZIA¸ BANKU
RACHUNEK BIE˚ÑCY FIRMY
IMI¢ I NAZWISKO – FORMA, W JAKIEJ MA SI¢ ZNALEèå NA TWOJEJ KARCIE – NIE WI¢CEJ NI˚ 19 ZNAKÓW RAZEM Z ODST¢PAMI
POSIADAM KART¢
NAZWISKO PANIE¡SKIE MATKI
DO BANKOMATU
OD
ROKU W BANKU
VISA
OD
ROKU W BANKU
EUROCARD/MASTERCARD
OD
ROKU W BANKU
INNÑ (jakà)
OD
ROKU W BANKU
DATA URODZENIA
dzieƒ
miesiàc
rok
JEÂLI MASZ POLSKIE OBYWATELSTWO, WPISZ:
PESEL
DOWÓD OSOBISTY SERIA
NR
JEÂLI MASZ OBYWATELSTWO INNE NI˚ POLSKIE, WPISZ JAKIE
I PODAJ
NR PASZPORTU
STAN CYWILNY
OD
WOLNY/WOLNA
LAT
JEST TO LOKAL
˚ONATY/ZAM¢˚NA
OPRÓCZ SIEBIE MAM NA UTRZYMANIU
MIESI¢CY MIESZKAM W
W¸ASNY
DOMU
WYNAJ¢TY
OSÓB
MIESZKANIU
AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA
nr domu
WSZYSCY WNIOSKODAWCY:
• Kopia stron dowodu osobistego zawierajàcych seri´ i numer dowodu (strona 1), zdj´cie i dane osobowe (strony 2 i 3),
aktualny adres zameldowania (sta∏y i ew. czasowy) • Kopia ostatnio op∏aconego rachunku za telefon domowy.
nr lokalu
DODATKOWO, OSOBY ZATRUDNIONE NA PODSTAWIE UMOWY O PRAC¢:
1. Opatrzone piecz´cià firmowà i podpisane przez
wych ani innych tytu∏ów, g) oÊwiadczenie, ˝e pracownik nie
upowa˝nione osoby oryginalne zaÊwiadczenie (na papierze
znajduje si´ w okresie wypowiedzenia ani w okresie próbfirmowym) z zak∏adu pracy zawierajàce nast´pujàce infornym i nie jest pracownikiem sezonowym.
macje: a) dane osobowe, b) stanowisko, c) data rozpocz´- 2. Opatrzona stemplem banku i podpisana przez upowa˝niocia pracy, d) forma zatrudnienia (umowa na czas okreÊlony
ne osoby historia rachunku bankowego (konta osobistelub nieokreÊlony), e) Êrednie wynagrodzenie BRUTTO za
go) Wnioskodawcy za ostatnie trzy miesiàce lub wystaostatnie trzy miesiàce (wynagrodzenie nale˝y podaç
wione przez bank Wnioskodawcy zaÊwiadczenie potwierw rozbiciu na cz´Êç sta∏à i zmiennà), f) oÊwiadczenie, ˝e
dzajàce kwoty wp∏ywów na konto osobiste z tytu∏u wynawynagrodzenie nie jest obcià˝one z tytu∏u wyroków sàdogrodzenia w minionych trzech miesiàcach.
miejscowoÊç
–
kod
TELEFON DOMOWY
NR KIERUNKOWY
poczta
TELEFON KOMÓRKOWY
/
NR TELEFONU
/
NR TELEFONU
FAX
TWÓJ ADRES INTERNETOWY (E-MAIL)
NR KIERUNKOWY
MAM SAMOCHÓD MARKI
ROK PRODUKCJI
W¸ASNY/WSPÓ¸MA¸˚ONKA
KUPIONY NA KREDYT
MAM WYKSZTA¸CENIE
ZAWODOWE
S¸U˚BOWY
ÂREDNIE
WY˚SZE
INNE (wpisz jakie?)
IMI¢ I NAZWISKO OSOBY NIE MIESZKAJÑCEJ Z TOBÑ, Z KTÓRÑ NALE˚Y KONTAKTOWAå SI¢ W RAZIE POTRZEBY
ulica
nr domu
1. OÊwiadczam, ˝e wszystkie dane zawarte we Wniosku sà zgodne z prawdà.
2. Przyjmuj´ do wiadomoÊci, ˝e Citibank obcià˝y rachunek mojej karty kredytowej kwotà op∏aty rocznej za wydanie i korzystanie
z karty lub karty dodatkowej, okreÊlonà w „Regulaminie Kart Kredytowych Citibank” w Tabeli Op∏at i Prowizji, niezw∏ocznie po
wydaniu mi karty lub karty dodatkowej. Kwota op∏aty rocznej za wydanie i korzystanie z karty lub karty dodatkowej uwzgl´dniona zostanie na pierwszym wyciàgu przes∏anym mi w terminie miesiàca od wydania karty.
3. Niniejszym wyra˝am zgod´ na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Citibank i podmioty bezpoÊrednio
z nim wspó∏pracujàce w zakresie Êwiadczonych przez Citibank us∏ug. Przyjmuj´ do wiadomoÊci, ˝e mam prawo wglàdu do swoich
danych przes∏anych do Citibanku oraz prawo ich poprawiania.
4. Niniejszym dokonuj´ przelewu wierzytelnoÊci wynikajàcej z zawartej umowy ubezpieczenia CreditShield na Citibank (Poland) S.A.
W przypadku roszczeƒ zwiàzanych z ubezpieczeniem CreditShield, wyra˝am zgod´ na zasi´ganie przez Commercial Union informacji dotyczàcych mojego stanu zdrowia od ka˝dego lekarza.
5. Na podstawie art. 97 ust. 2 ustawy z dnia 29.08.1997 r. – Prawo Bankowe (Dz. U. nr 140. poz. 939) oraz w zwiàzku z zawartà
umowà o korzystanie z Karty Kredytowej oÊwiadczam, ˝e w przypadku niesp∏acenia przeze mnie zobowiàzaƒ wynikajàcych
z powy˝szej umowy, poddaj´ si´ egzekucji Êwiadczeƒ pieni´˝nych nie przekraczajàcych kwoty 50 000,- (s∏ownie pi´dziesi´ciu tysi´cy
z∏otych), obejmujàcych kwot´ d∏ugu wraz z odsetkami oraz koszty sàdowe i wszelkie inne koszty i wydatki niezb´dne do celowego
dochodzenia praw Citibank (Poland) S.A. JednoczeÊnie upowa˝niam Citibank (Poland) S.A. do wystawienia bankowego tytu∏u
ezgekucyjnego do dnia 31 grudnia 2010 roku.
nr lokalu
miejscowoÊç
–
poczta
STOPIE¡ POKREWIE¡STWA LUB CHARAKTER ZNAJOMOÂCI
TELEFON DOMOWY
NR KIERUNKOWY
/
OSOBY Z ZAREJESTROWANÑ DZIA¸ALNOÂCIÑ GOSPODARCZÑ OPODATKOWANE NA ZASADACH OGÓLNYCH:
1. Kopia aktualnego zaÊwiadczenia o wpisie do ewidencji
Wnioskodawc´ w roku poprzednim lub bie˝àcym albo inne
dzia∏alnoÊci gospodarczej lub odpisu z rejestru handlowego.
dokumenty potwierdzajàce dochód. W tym celu prosimy
2. Orygina∏ aktualnego zaÊwiadczenia z Urz´du Skarbowego
o kontakt z Przedstawicielem Citibanku lub z numerem
zawierajàcy informacj´ o dochodzie uzyskanym przez
0 801 66 66 66 (po∏àczenie p∏atne wg taryfy lokalnej).
POZOSTA¸E OSOBY:
prosimy o kontakt pod numerem 0 801 66 66 66 (po∏àczenie p∏atne wg taryfy lokalnej) w celu uzyskania szczegó∏owych
informacji na temat dodatkowych dokumentów, jakie nale˝y dostarczyç.
Z∏o˝one dokumenty zachowujà wa˝noÊç przez 30 dni i nie podlegajà zwrotowi. Uwaga: tylko Wnioski zawierajàce pe∏nà dokumentacj´ b´dà rozpatrywane. Przekazane dane sà poufne i obj´te tajemnicà bankowà.
Citibank mo˝e zwróciç si´ z proÊbà o przed∏o˝enie innych dokumentów uzupe∏niajàcych oraz zastrzega sobie prawo do:
• potwierdzenia danych zawartych we Wniosku o wydanie
• przed∏u˝enia okresu rozpatrywania Wniosku,
karty przez osoby trzecie,
• niezaakceptowania Wniosku bez podania przyczyny.
OÂWIADCZENIA
JEGO/JEJ ADRES ZAMIESZKANIA
kod
WYMAGANE DOKUMENTY
PONIEWA˚ WYSOKOÂå DOCHODU NIE JEST JEDYNYM KRYTERIUM DECYDUJÑCYM O WYDANIU KARTY KREDYTOWEJ CITIBANK, PROSIMY O DOSTARCZENIE WRAZ Z WNIOSKIEM NAST¢PUJÑCYCH DOKUMENTÓW:
INNY (wpisz jaki?)
ulica
CreditShield – dobrowolne ubezpieczenie kredytu, które otrzymasz wraz z kartà bezp∏atnie na okres 3 miesi´cy.
Po tym czasie miesi´czna sk∏adka na ubezpieczenie b´dzie wynosi∏a 0,36% Twojego salda zad∏u˝enia. JeÊli wtedy
chcia∏byÊ zrezygnowaç z ubezpieczenia CreditShield, zadzwoƒ do CitiPhone.
CitiGSM – nowa dobrowolna us∏uga, dla klientów korzystajàcych z telefonów komórkowych, w ramach której posiadacze g∏ównych
kart kredytowych otrzymywaç b´dà SMS-y o stanie rachunku karty kredytowej, konta osobistego i wybranego konta walutowego.
W ramach promocji noworocznej us∏uga b´dzie bezp∏atna do koƒca marca 2000 r. Potem miesi´czna op∏ata wyniesie 9.50 z∏.
Aby aktywowaç us∏ug´ CitiGSM prosimy o kontakt z CitiPhone po otrzymaniu karty.
TELEFON DO PRACY
NR KIERUNKOWY
NR TELEFONU
/
NR TELEFONU
O TWOJEJ PRACY
CA¸KOWITY STA˚ PRACY:
LAT
.
MIESI¢CY
.
MiejscowoÊç
JESTEM ZATRUDNIONY NA PODSTAWIE UMOWY O PRAC¢
ZAWÓD WYKONYWANY
PRACUJ¢ NA W¸ASNY RACHUNEK
Data
Podpis osoby sk∏adajàcej Wniosek
O ADRESIE DOSTARCZENIA KARTY I KORESPONDENCJI BANKOWEJ
LEKARZ/DENTYSTA
KONSULTANT/DORADCA
BANKOWIEC/FINANSISTA
ARCHITEKT
KSI¢GOWY
HANDLOWIEC
IN˚YNIER
PROSZ¢ O DOSTARCZENIE KARTY CITIBANK I INNEJ KORESPONDENCJI BANKOWEJ
Karta zostanie dostarczona pocztà. Karta jest nieaktywna.
PRAWNIK
INNY (wpisz jaki?)
ABY TWOJA KARTA BY¸A JESZCZE BARDZIEJ ZWIÑZANA
Z TWOJÑ OSOBÑ, UMIEÂCIMY NA NIEJ TWOJE ZDJ¢CIE I PODPIS
MOJA FIRMA DZIA¸A W:
BANKOWOÂå
ADMINISTRACJA
NAUKA/SZKOLNICTWO
BIURA PODRÓ˚Y/
MOTORYZACJA
S¸U˚BA ZDROWIA
HANDEL DETALICZNY
HOTELE
RESTAURACJE
ROZRYWKA
OBRÓT NIERUCHOMOÂCIAMI
UBEZPIECZENIA
BUDOWNICTWO
MARKETING/REKLAMA
DO DOMU
DO PRACY
JE˚ELI W INNYM SEKTORZE WPISZ W JAKIM
JeÊli zdecydowa∏aÊ/eÊ si´ na kart´ ze zdj´ciem i podpisem, naklej poni˝ej swoje aktualne, kolorowe zdj´cie z wyraênie widocznà
twarzà, mo˝esz u˝yç zdj´cia formatu paszportowego lub wyciàç swojà twarz wraz z ramionami z dowolnej fotografii. Przed naklejeniem zdj´cia wpisz na jego odwrocie imi´, nazwisko i numer pesel. Do przytwierdzenia zdj´cia nie u˝ywaj przedmiotów
mogàcych je uszkodziç (zszywek itp.). Zdj´cia nie zostanà zwrócone. Przys∏anie Wniosku ze zdj´ciami uznamy za wyra˝enie ch´ci
posiadania karty/kart ze zdj´ciem i podpisem.
OFICJALNA NAZWA FIRMY
Zwróç uwag´, by twój podpis nie wychodzi∏ poza oznaczone pole i by∏ umieszczony poziomo.
KARTA G¸ÓWNA
JEST TO FIRMA
PA¡STWOWA
ZATRUDNIAJÑCA DO 10 OSÓB
11-25 OSÓB
PRYWATNA
26-50 OSÓB
51-100 OSÓB
PONAD 100 OSÓB
imi´
ADRES FIRMY (adres miejsca, w którym pracujesz)
ulica
nr domu
nr lokalu
nazwisko
miejscowoÊç
kod
–
poczta
numer PESEL
TELEFON DO MIEJSCA PRACY
NR KIERUNKOWY
/
NR TELEFONU
numer wewn´trzny
/
NR TELEFONU
PRACUJ¢ TAM OD
Podpis powinien byç zgodny z podpisem u˝ywanym
do dokonywania transakcji Kartà Kredytowà.
FAX
NR KIERUNKOWY
LAT
MIESI¢CY
NA STANOWISKU
OFICJALNA NAZWA POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA
Miejsce na kolorowe zdj´cie
posiadacza karty g∏ównej
Miejsce
na podpis
osoby
sk∏adajàcej
Wniosek.
TELEFON
NR KIERUNKOWY
/
INTERNET
NR TELEFONU
PRACOWA¸EM/¸AM TAM
LAT
MIESI¢CY
ZAZNACZ TO POLE, JEÂLI NIE CHCESZ OTRZYMYWAå MATERIA¸ÓW PROMOCYJNYCH CITIBANKU
I1XXXXX0
Citibank (Poland) S.A. jest spó∏kà akcyjnà z siedzibà w Warszawie przy ul. Senatorskiej 16, zarejestrowanà w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, Sàdzie Gospodarczym, XVI Wydzia∏ Gospodarczy - Rejestrowy, pod numerem RHB 29183. Kapita∏ akcyjny spó∏ki wynosi 310.064.040,– z∏otych.
DODATKOWE PRZYWILEJE