wniosek era 205/285

Wniosek o wydanie Karty Kredytowej Citibank-Era
Karta Kredytowa Citibank-Era mogà otrzymaç osoby korzystajàce z us∏ug Era GSM.
Karta Kredytowa Citibank-Era mo˝e byç wydana osobie, której miesi´czny dochód brutto jest równy lub wy˝szy ni˝ 2500 z∏
dla karty Citibank-Era Silver, a dla karty Citibank-Era Gold 8500 z∏.
O TWOICH DOCHODACH
TWOJA MIESI¢CZNA P¸ACA BRUTTO
MIESI¢CZNY DOCHÓD WSPÓ¸MA¸˚ONKA BRUTTO
DOCHODY BRUTTO Z DZIA¸ALNOÂCI
GOSPODARCZEJ ZA UBIEG¸Y ROK
INNE STA¸E MIESI¢CZNE DOCHODY BRUTTO
DO ROZPATRZENIA TWOJEGO WNIOSKU B¢DZIEMY POTRZEBOWAå INFORMACJI…
O TOBIE
CHCIA¸BYM OTRZYMAå KART¢ KREDYTOWÑ CITIBANK-ERA
IMI¢ (IMIONA) I NAZWISKO
SILVER
PAN
GOLD
PANI
O TWOIM BANKU
OD
ROKU POSIADAM
IMI¢ I NAZWISKO – FORMA, W JAKIEJ MA SI¢ ZNALEèå NA TWOJEJ KARCIE – NIE WI¢CEJ NI˚ 19 ZNAKÓW RAZEM Z ODST¢PAMI
NAZWA BANKU
NAZWISKO PANIE¡SKIE MATKI
POSIADAM KART¢
DO BANKOMATU
DATA URODZENIA
miesiàc
rok
PESEL
DOWÓD OSOBISTY SERIA
I PODAJ
NR PASZPORTU
OD
WOLNY/WOLNA
LAT
JEST TO LOKAL
˚ONATY/ZAM¢˚NA
OPRÓCZ SIEBIE MAM NA UTRZYMANIU
MIESI¢CY MIESZKAM W
W¸ASNY
DOMU
WYNAJ¢TY
OSÓB
MIESZKANIU
INNY (wpisz jaki?)
ulica
nr domu
nr lokalu
miejscowoÊç
–
poczta
TELEFON KOMÓRKOWY W ERA GSM
TELEFON DOMOWY
FAX
TWÓJ ADRES INTERNETOWY (E-MAIL)
/
NR KIERUNKOWY
NR KIERUNKOWY
/
NR TELEFONU
NR TELEFONU
MAM SAMOCHÓD MARKI
ROK PRODUKCJI
W¸ASNY/WSPÓ¸MA¸˚ONKA
KUPIONY NA KREDYT
MAM WYKSZTA¸CENIE
ZAWODOWE
S¸U˚BOWY
ÂREDNIE
WY˚SZE
INNE (wpisz jakie?)
IMI¢ I NAZWISKO OSOBY NIE MIESZKAJÑCEJ Z TOBÑ, Z KTÓRÑ NALE˚Y KONTAKTOWAå SI¢ W RAZIE POTRZEBY
ulica
nr domu
–
poczta
STOPIE¡ POKREWIE¡STWA LUB CHARAKTER ZNAJOMOÂCI
TELEFON DOMOWY
TELEFON DO PRACY
/
OD
ROKU W BANKU
EUROCARD/MASTERCARD
OD
ROKU W BANKU
INNÑ (jakà)
OD
ROKU W BANKU
DODATKOWE PRZYWILEJE
CreditShield – dobrowolne ubezpieczenie kredytu, które otrzymasz wraz z kartà bezp∏atnie na okres 3 miesi´cy.
Po tym czasie miesi´czna sk∏adka na ubezpieczenie b´dzie wynosi∏a 0,36% Twojego salda zad∏u˝enia. JeÊli wtedy
chcia∏byÊ zrezygnowaç z ubezpieczenia CreditShield, zadzwoƒ do CitiPhone.
CitiGSM – nowa dobrowolna us∏uga, dla klientów korzystajàcych z telefonów komórkowych, w ramach której posiadacze g∏ównych
kart kredytowych otrzymywaç b´dà SMS-y o stanie rachunku karty kredytowej, konta osobistego i wybranego konta walutowego.
Dla posiadaczy Kart Kredytowych Citibank-Era us∏uga CitiGSM jst bezp∏atna.
Aby aktywowaç us∏ug´ CitiGSM prosimy o kontakt z CitiPhone po otrzymaniu karty.
PONIEWA˚ WYSOKOÂå DOCHODU NIE JEST JEDYNYM KRYTERIUM DECYDUJÑCYM O WYDANIU KARTY KREDYTOWEJ CITIBANK, PROSIMY O DOSTARCZENIE WRAZ Z WNIOSKIEM NAST¢PUJÑCYCH DOKUMENTÓW:
WSZYSCY WNIOSKODAWCY:
• Kopia stron dowodu osobistego zawierajàcych seri´ i numer dowodu (strona 1), zdj´cie i dane osobowe (strony 2 i 3),
aktualny adres zameldowania (sta∏y i ew. czasowy) • Kopia ostatnio op∏aconego rachunku za telefon domowy.
DODATKOWO, OSOBY ZATRUDNIONE NA PODSTAWIE UMOWY O PRAC¢:
1. Opatrzone piecz´cià firmowà i podpisane przez
wych ani innych tytu∏ów, g) oÊwiadczenie, ˝e pracownik nie
upowa˝nione osoby oryginalne zaÊwiadczenie (na papierze
znajduje si´ w okresie wypowiedzenia ani w okresie próbfirmowym) z zak∏adu pracy zawierajàce nast´pujàce infornym i nie jest pracownikiem sezonowym.
macje: a) dane osobowe, b) stanowisko, c) data rozpocz´- 2. Opatrzona stemplem banku i podpisana przez upowa˝niocia pracy, d) forma zatrudnienia (umowa na czas okreÊlony
ne osoby historia rachunku bankowego (konta osobistelub nieokreÊlony), e) Êrednie wynagrodzenie BRUTTO za
go) Wnioskodawcy za ostatnie trzy miesiàce lub wystaostatnie trzy miesiàce (wynagrodzenie nale˝y podaç
wione przez bank Wnioskodawcy zaÊwiadczenie potwierw rozbiciu na cz´Êç sta∏à i zmiennà), f) oÊwiadczenie, ˝e
dzajàce kwoty wp∏ywów na konto osobiste z tytu∏u wynawynagrodzenie nie jest obcià˝one z tytu∏u wyroków sàdogrodzenia w minionych trzech miesiàcach.
OSOBY Z ZAREJESTROWANÑ DZIA¸ALNOÂCIÑ GOSPODARCZÑ OPODATKOWANE NA ZASADACH OGÓLNYCH:
1. Kopia aktualnego zaÊwiadczenia o wpisie do ewidencji
Wnioskodawc´ w roku poprzednim lub bie˝àcym albo inne
dzia∏alnoÊci gospodarczej lub odpisu z rejestru handlowego.
dokumenty potwierdzajàce dochód. W tym celu prosimy
2. Orygina∏ aktualnego zaÊwiadczenia z Urz´du Skarbowego
o kontakt z Przedstawicielem Citibanku lub z numerem
zawierajàcy informacj´ o dochodzie uzyskanym przez
08 1112 (po∏àczenie bezp∏atne w sieci Era GSM).
POZOSTA¸E OSOBY:
prosimy o kontakt pod numerem 08 1112 (po∏àczenie bezp∏atne w sieci Era GSM) w celu uzyskania szczegó∏owych
informacji na temat dodatkowych dokumentów, jakie nale˝y dostarczyç.
Z∏o˝one dokumenty zachowujà wa˝noÊç przez 30 dni i nie podlegajà zwrotowi. Uwaga: tylko Wnioski zawierajàce pe∏nà dokumentacj´ b´dà rozpatrywane. Przekazane dane sà poufne i obj´te tajemnicà bankowà.
Citibank mo˝e zwróciç si´ z proÊbà o przed∏o˝enie innych dokumentów uzupe∏niajàcych oraz zastrzega sobie prawo do:
• potwierdzenia danych zawartych we Wniosku o wydanie
• przed∏u˝enia okresu rozpatrywania Wniosku,
karty przez osoby trzecie,
• niezaakceptowania Wniosku bez podania przyczyny.
1. OÊwiadczam, ˝e wszystkie dane zawarte we Wniosku sà zgodne z prawdà.
2. Przyjmuj´ do wiadomoÊci, ˝e Citibank obcià˝y rachunek mojej karty kredytowej kwotà op∏aty rocznej za wydanie i korzystanie z karty
lub karty dodatkowej, okreÊlonà w „Regulaminie Kart Kredytowych Citibank w Tabeli Op∏at i Prowizji, niezw∏ocznie po wydaniu mi karty
lub karty dodatkowej. Kwota op∏aty rocznej za wydanie i korzystanie z karty lub karty dodatkowej uwzgl´dniona zostanie na pierwszym
wyciàgu przes∏anym mi w terminie miesiàca od wydania karty.
3. Niniejszym wyra˝am zgod´ na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Polska Telefonia Cyfrowa Sp. z o.o.
z siedzibà w Warszawie przy Al. Jerozolimskie 181 i Citibank celem podj´cia niezb´dnych dzia∏aƒ przed zawarciem umowy o korzystanie z Karty
Kredytowej Citibank-Era i w celu wywiàzania si´ z niej oraz przetwarzania ich w celach promocyjnych. Powy˝sza zgoda upowa˝nia Citibank
do przekazania informacji obj´tych tajemnicà bankowà.
4. Niniejszym dokonuj´ przelewu wierzytelnoÊci wynikajàcej z zawartej umowy ubezpieczenia CreditShield na Citibank (Poland) S.A. W przypadku
roszczeƒ zwiàzanych z ubezpieczeniem CreditShield, wyra˝am zgod´ na zasi´ganie przez Commercial Union informacji dotyczàcych
mojego stanu zdrowia od ka˝dego lekarza.
5. Na podstawie art. 97 ust. 2 ustawy z dnia 29.08.1997 r. – Prawo Bankowe (Dz. U. nr 140. poz. 939) oraz w zwiàzku z zawartà umowà
o korzystanie z Karty Kredytowej oÊwiadczam, ˝e w przypadku niesp∏acenia przeze mnie zobowiàzaƒ wynikajàcych z powy˝szej umowy,
poddaj´ si´ egzekucji Êwiadczeƒ pieni´˝nych nie przekraczajàcych kwoty 50 000,- (s∏ownie pi´dziesi´ciu tysi´cy z∏otych), obejmujàcych
kwot´ d∏ugu wraz z odsetkami oraz koszty sàdowe i wszelkie inne koszty i wydatki niezb´dne do celowego dochodzenia praw Citibank
(Poland) S.A. JednoczeÊnie upowa˝niam Citibank (Poland) S.A. do wystawienia bankowego tytu∏u ezgekucyjnego do dnia 31 grudnia 2010 roku.
nr lokalu
miejscowoÊç
NR KIERUNKOWY
VISA
OÂWIADCZENIA
JEGO/JEJ ADRES ZAMIESZKANIA
kod
ROKU W BANKU
WYMAGANE DOKUMENTY
AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA
kod
OD
NR
JEÂLI MASZ OBYWATELSTWO INNE NI˚ POLSKIE, WPISZ JAKIE
STAN CYWILNY
NR KIERUNKOWY
NR TELEFONU
/
NR TELEFONU
O TWOJEJ PRACY
CA¸KOWITY STA˚ PRACY:
LAT
.
MIESI¢CY
.
Data
MiejscowoÊç
JESTEM ZATRUDNIONY NA PODSTAWIE UMOWY O PRAC¢
ZAWÓD WYKONYWANY
RACHUNEK BIE˚ÑCY FIRMY
PRACUJ¢ NA W¸ASNY RACHUNEK
Podpis osoby sk∏adajàcej Wniosek
O ADRESIE DOSTARCZENIA KARTY I KORESPONDENCJI BANKOWEJ
LEKARZ/DENTYSTA
KONSULTANT/DORADCA
BANKOWIEC/FINANSISTA
KSI¢GOWY
HANDLOWIEC
IN˚YNIER
PROSZ¢ O DOSTARCZENIE KARTY CITIBANK-ERA I INNEJ KORESPONDENCJI BANKOWEJ
Karta zostanie dostarczona pocztà. Karta jest nieaktywna.
BANKOWOÂå
ADMINISTRACJA
NAUKA/SZKOLNICTWO
BIURA PODRÓ˚Y/
MOTORYZACJA
S¸U˚BA ZDROWIA
HANDEL DETALICZNY
ABY TWOJA KARTA BY¸A JESZCZE BARDZIEJ ZWIÑZANA
Z TWOJÑ OSOBÑ, UMIEÂCIMY NA NIEJ TWOJE ZDJ¢CIE I PODPIS
HOTELE
RESTAURACJE
ROZRYWKA
OBRÓT NIERUCHOMOÂCIAMI
UBEZPIECZENIA
BUDOWNICTWO
MARKETING/REKLAMA
ARCHITEKT
PRAWNIK
INNY (wpisz jaki?)
MOJA FIRMA DZIA¸A W:
JE˚ELI W INNYM SEKTORZE WPISZ W JAKIM
OFICJALNA NAZWA FIRMY
JEST TO FIRMA
PA¡STWOWA
ZATRUDNIAJÑCA DO 10 OSÓB
11-25 OSÓB
PRYWATNA
26-50 OSÓB
51-100 OSÓB
PONAD 100 OSÓB
DO DOMU
DO PRACY
JeÊli zdecydowa∏aÊ/eÊ si´ na kart´ ze zdj´ciem i podpisem, naklej poni˝ej swoje aktualne, kolorowe zdj´cie z wyraênie widocznà
twarzà, mo˝esz u˝yç zdj´cia formatu paszportowego lub wyciàç swojà twarz wraz z ramionami z dowolnej fotografii. Przed naklejeniem zdj´cia wpisz na jego odwrocie imi´, nazwisko i numer pesel. Do przytwierdzenia zdj´cia nie u˝ywaj przedmiotów
mogàcych je uszkodziç (zszywek itp.). Zdj´cia nie zostanà zwrócone. Przys∏anie Wniosku ze zdj´ciami uznamy za wyra˝enie ch´ci
posiadania karty/kart ze zdj´ciem i podpisem.
Zwróç uwag´, by twój podpis nie wychodzi∏ poza oznaczone pole i by∏ umieszczony poziomo
KARTA G¸ÓWNA
ADRES FIRMY (adres miejsca, w którym pracujesz)
ulica
nr domu
imi´
nr lokalu
miejscowoÊç
nazwisko
–
kod
TELEFON DO MIEJSCA PRACY
NR KIERUNKOWY
/
poczta
numer PESEL
NR TELEFONU
numer wewn´trzny
NR TELEFONU
PRACUJ¢ TAM OD
FAX
NR KIERUNKOWY
/
LAT
MIESI¢CY
Podpis powinien byç zgodny z podpisem u˝ywanym
do dokonywania transakcji Kartà Kredytowà.
Miejsce
na podpis
osoby
sk∏adajàcej
Wniosek.
NA STANOWISKU
OFICJALNA NAZWA POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA
TELEFON
NR KIERUNKOWY
/
INTERNET
NR TELEFONU
PRACOWA¸EM/¸AM TAM
Miejsce na kolorowe zdj´cie
posiadacza karty g∏ównej
LAT
MIESI¢CY
ZAZNACZ TO POLE, JEÂLI NIE CHCESZ OTRZYMYWAå MATERIA¸ÓW PROMOCYJNYCH CITIBANKU
I0000
I1XXRXX0
Citibank (Poland) S.A. jest spó∏kà akcyjnà z siedzibà w Warszawie przy ul. Senatorskiej 16, zarejestrowanà w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, Sàdzie Gospodarczym, XVI Wydzia∏ Gospodarczy - Rejestrowy, pod numerem RHB 29183. Kapita∏ akcyjny spó∏ki wynosi 310.064.040,– z∏otych.
dzieƒ
JEÂLI MASZ POLSKIE OBYWATELSTWO, WPISZ:
KONTO OSOBISTE
ODDZIA¸ BANKU