form zmiana karty na MasterCard Ultime 29 11-12

Formularz zamiany Karty Kredytowej Citibank
na Kartę Kredytową Citibank World Elite MasterCard Ultime
REJESTRACJA W PROGRAMIE Miles & More
Jeżeli nie podałeś numeru swojej karty Miles & More, Bank dokona
rejestracji w programie Miles & More w Twoim imieniu:
Proszę o rejestrację w programie Miles & More
Imię (imiona) i nazwisko
Dane osobowe Posiadacza Karty Kredytowej Citibank: imię i nazwisko
PESEL
PESEL
Numer Karty Kredytowej Citibank (głównej), która ma być zamieniona
na Kartę Kredytową Citibank World Elite MasterCard Ultime.
Wyrażam zgodę na przesyłanie mi podczas podróży, za pomocą SMS
(wysyłanych na mój telefon komórkowy), istotnych informacji dotyczących
planowania i przebiegu przelotu przez Deutsche Lufthansa AG, inne
przedsiębiorstwo koncernu Lufthansa, współoperatorów programu
Miles & More lub innych partnerów programu Miles & More.
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji dotyczących serwisu,
ofert specjalnych, promocji oraz innych nowości na mój adres e-mail
przez Deutsche Lufthansa AG, inne przedsiębiorstwo koncernu
Lufthansa, współoperatorów programu Miles & More lub innych
partnerów programu Miles & More.
Numer karty w Programie Miles & More
Chciałbym/chciałabym otrzymać Kartę Kredytową Citibank World Elite MasterCard Ultime, wraz z kartami dodatkowymi dla wszystkich osób, które
posiadały karty dodatkowe do karty o numerze podanym powyżej.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne objęcie mnie usługami typu assistance opisanymi w Zakresie Usług Assistance dla Posiadaczy Karty Kredytowej
Citibank MasterCard World Signia Ultime/World Elite MasterCard Ultime, oraz usługami concierge opisanymi w Zakresie Usług Concierge dla Posiadaczy
Karty Kredytowej Citibank MasterCard World Signia Ultime/World Elite MasterCard Ultime.
Oświadczam, że po aktywacji nowej karty, zniszczę obecnie posiadaną kartę kredytową wraz z kartami dodatkowymi w sposób uniemożliwiający ich użycie.
Wyrażam zgodę na przystąpienie do umowy ubezpieczenia i nieodpłatne objęcie mnie ubezpieczeniami opisanymi w Szczególnych Warunkach
Ubezpieczenia, w których ochrony ubezpieczeniowej udziela Inter Partner Assistance (IPA) z siedzibą w Irlandii pod adresem 10/11 Mary Street, Dublin
1, Irlandia (numer spółki 906006) która podlega Centralnemu Bankowi Irlandii. IPA jest oddziałem Inter Partner Assistance SA, spółki prawa belgijskiego
z siedzibą pod adresem Avenue Louise, 166 bte1, 1050, Bruksela, dopuszczonej do prowadzenia działalności w Belgii przez l’Autorité des Services et
Marchés Financiers (Urząd Nadzoru Usług i Rynków Finansowych). Niektóre usługi wynikające z SWU będą świadczone przez przedstawiciela firmy
IPA, AXA Travel Insurance (numer spółki 426087), z siedzibą pod tym samym adresem w Irlandii. Wszystkie podmioty należą do grupy AXA Assistance.
Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadkach likwidacji szkód objętych ubezpieczeniami Bank przekazuje ubezpieczycielowi na jego wniosek dane
osobowe klientów w zakresie niezbędnym do skutecznej likwidacji szkód.
Upoważniam Bank Handlowy w Warszawie S. A. z siedzibą w Warszawie do przekazania moich danych osobowych objętych tajemnicą bankową (imię
i nazwisko, numer telefonu, adres korespondencyjny) firmie MasterCard z siedzibą w Belgii 198/A, Chaussee de Tervuren, 1410 Waterloo w celu
rozpatrzenia reklamacji usług Concierge oraz ubezpieczeń opisanych w Szczególnych Warunkach Ubezpieczenia dla Karty Kredytowej Citibank World
Elite MasterCard Ultime. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez Mastercard w wyżej wskazanym celu. Przyjmuje do wiadomości,
że mam prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania.
Jednocześnie rezygnuję z Pakietu Bezpieczeństwa i/lub Pakietu Podróżnego jeżeli jedno lub oba te ubezpieczenia były aktywne na karcie, która ma być
zamieniona na Kartę Kredytową Citibank World Elite MasterCard Ultime
Wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Senatorskiej 16, do Polskich Linii Lotniczych
LOT S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. 17 Stycznia 39, oraz Miles & More International GmbH z siedzibą w Neu-Isenburg, Niemcy, przy ul. Dornhofstrasse
100, następujących danych: imię, nazwisko, data urodzenia, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miasto, numer telefonu stacjonarnego, numer
telefonu komórkowego, adres e-mail, numer karty Miles & More, oraz miesięczne przekazywanie liczby mil wyliczonych przez Bank w celu umożliwienia
LOT i Miles & More International naliczania mil wyliczonych przez Bank w liczbie odpowiadającej sumie transakcji dokonywanych za pośrednictwem
mojej Karty Kredytowej Citibank World Elite MasterCard Ultime oraz obsługi w ramach programu Miles & More. Ponadto w tym zakresie upoważniam
Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. oraz Miles & More International GmbH do przetwarzania przekazanych im danych.
Banku nie obowiązuje, z zastrzeżeniem ust. 4, zachowanie tajemnicy bankowej wobec osoby, której dotyczą informacje objęte tajemnicą. Osobom
trzecim informacje te mogą być ujawnione, z zastrzeżeniem art. 105, 106a i 106b, wyłącznie gdy osoba, której informacje te dotyczą, na piśmie upoważni
bank do przekazania określonych informacji wskazanej przez siebie osobie lub jednostce organizacyjnej.
Potwierdzam, że otrzymałem/am Szczególne Warunki Ubezpieczenia i zapoznałem/am się z ich treścią.
Zapytany/a „Czy składał/a Pan/Pani wniosek o ogłoszenie upadłości lub została wobec Pana/Pani ogłoszona upadłość?” oświadczam, że:
NIE TAK. Składałem/am wniosek TAK, było / TAK, jest prowadzone wobec mnie postępowanie upadłościowe.
Postępowanie zostało zakończone w roku .
Postanowienie o ogłoszeniu upadłości z roku Wybrany sposób przesyłania informacji i wyciągu z konta w ramach
programu Miles & More:
Internet Poczta
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
przez Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. z siedzibą w Warszawie przy
ul. 17 stycznia 39, w celach marketingowych, w tym na zarejestrowanie
mnie w bazie uczestników programu Miles & More, udostępnienie moich
danych Partnerom oferującym usługi lub towary w ramach programu
Miles & More oraz przesyłanie mi informacji handlowych związanych
z moim uczestnictwem w programie Miles & More, za pomocą środków
komunikacji elektronicznej przez wymienione wyżej podmioty.
Powyższa zgoda obejmuje następujące moje dane: imię, nazwisko,
datę urodzenia, ulicę, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy,
miasto, numer telefonu stacjonarnego, numer telefonu komórkowego,
adres e-mail. Swoje dane podaję dobrowolnie i zostałem/łam
poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do treści
danych oraz prawie ich poprawiania. Potwierdzam, że zapoznałem/
łam się z Warunkami Miles & More, akceptuję ich treść, a podane
przeze mnie dane są prawdziwe.
Wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank Handlowy w Warszawie S.A.
z siedzibą w Warszawie, przy ul. Senatorskiej 16, do Polskich Linii
Lotniczych LOT S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. 17 Stycznia 39,
oraz Miles & More International GmbH z siedzibą w Neu-Isenburg,
Niemcy, przy ul. Dornhofstrasse 100, następujących danych: imię,
nazwisko, data urodzenia, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy,
miasto, numer telefonu stacjonarnego, numer telefonu komórkowego,
adres e-mail, numer karty Miles & More, oraz miesięczne przekazywanie
liczby mil wyliczonych przez Bank w celu umożliwienia LOT i Miles &
More International naliczania mil wyliczonych przez Bank w liczbie
odpowiadającej sumie transakcji dokonywanych za pośrednictwem
mojej Karty Kredytowej Citibank World Elite MasterCard Ultime oraz
obsługi w ramach programu Miles & More. Ponadto w tym zakresie
upoważniam Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. oraz Miles & More
International GmbH do przetwarzania przekazanych im danych.
Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr. KRS
000 000 1538; NIP 526-030-02-91; wysokość kapitału zakładowego wynosi 522.638.400 złotych; kapitał został w pełni opłacony.
01/2013
Miejscowość
Data i podpis Posiadacza karty
Zgodnie z Regulaminem Kart Kredytowych Citibank, Bank może zwrócić się z prośbą o przedłożenie innych dokumentów uzupełniających oraz może potwierdzać
dane zawarte w niniejszym wniosku. Bank ma prawo do odmowy wymiany Karty na podstawie danych zgromadzonych w wewnętrznych bazach i systemach bankowych
Podpis osoby składającej oświadczenie
.
Data
.