form zamiany karty LOT 30 10-12

Formularz zamiany Karty Kredytowej Citibank
na Kartę Kredytową Citibank–LOT
Dane osobowe Posiadacza Karty Kredytowej Citibank: imię i nazwisko
PESEL
Numer Karty Kredytowej (głównej), która ma być zamieniona
na Kartę Kredytową Citibank–LOT
Numer Twojej karty Miles & More*
Chciałbym/chciałabym otrzymać Kartę Kredytową:
Citibank-LOT MasterCard:
Silver
Gold
Platinum
Data i podpis Posiadacza karty
Zgodnie z Regulaminem Kart Kredytowych Citibank, Bank może zwrócić się z prośbą o przedłożenie innych dokumentów uzupełniających oraz zastrzega sobie prawo do: potwierdzenia danych zawartych
w niniejszym wniosku, przedłużenia okresu rozpatrywania wniosku, nie zaakceptowania wniosku bez podania przyczyny.
Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr. KRS 000 000 1538;
NIP 526-030-02-91; wysokość kapitału zakładowego wynosi 522.638.400 złotych; kapitał został w pełni opłacony.
Rejestracja w programie Miles & More
* Jeżeli nie podasz numeru swojej karty Miles & More, Bank dokona rejestracji w Twoim imieniu (poniższe dane posłużą jedynie do rejestracji nowego konta Miles & More – Bank nie dokonuje żadnych
zmian na kontach już zarejestrowanych).
Proszę o rejestrację w programie Miles & More
Imię (Imiona) i Nazwisko
PESEL
Wyrażam zgodę na przesyłanie mi podczas podróży, za pomocą SMS (wysyłanych na mój telefon komórkowy) istotnych informacji dotyczących planowania i przebiegu przelotu przez
Deutsche Lufthansa AG, inne przedsiębiorstwo koncernu Lufthansa, współoperatorów programu Miles & More lub innych partnerów programu Miles & More.
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji dotyczących serwisu, ofert specjalnych, promocji oraz innych nowości na mój adres e–mail przez Deutsche Lufthansa AG, inne przedsiębiorstwo
koncernu Lufthansa, współoperatorów programu Miles & More lub innych partnerów programu Miles & More.
Wybrany sposób przesyłania informacji i wyciągu z konta w ramach programu Miles & More:
Internet
Poczta
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, przez Polskie Linie Lotnicze LOT S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. 17 stycznia 39, w celach marketingowych, w tym na zarejestrowanie mnie w bazie
uczestników programu Miles & More, udostępnienie moich danych Partnerom oferującym usługi lub towary w ramach programu Miles & More oraz przesyłanie mi informacji handlowych związanych
z moim uczestnictwem w programie Miles & More za pomocą środków komunikacji elektronicznej przez wymienione wyżej podmioty.
Powyższa zgoda obejmuje następujące moje dane: imię, nazwisko, datę urodzenia, ulicę, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miasto, numer telefonu stacjonarnego, numer telefonu komórkowego,
adres e–mail. Swoje dane podaję dobrowolnie i zostałem/łam poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do treści danych oraz prawie ich poprawiania. Potwierdzam, że zapoznałem/łam
się z Warunkami Miles & More, akceptuję ich treść, a podane przeze mnie dane są prawdziwe.
Wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Senatorskiej 16 do Polskich Linii Lotniczych LOT S.A. z siedzibą w  Warszawie,
przy ul. 17 Stycznia 39 oraz Miles & More International GmbH z siedzibą w Neu–Isenburg, Niemcy przy ul. Dornhofstrasse 100, następujących danych: imię, nazwisko, data urodzenia,
ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miasto, numer telefonu stacjonarnego, numer telefonu komórkowego, adres e–mail, numeru karty Miles & More oraz miesięczne przekazywanie liczby
mil wyliczonych przez Bank w celu umożliwienia LOT i Miles & More International naliczania mil wyliczonych przez Bank w liczbie odpowiadającej sumie transakcji dokonywanych za pośrednictwem
mojej Karty Kredytowej Citibank–LOT oraz obsługi w ramach programu Miles & More. Ponadto, w tym zakresie upoważniam Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. oraz Miles & More International GmbH
do przetwarzania przekazanych mu danych.
Podpis osoby składającej oświadczenie
Data
10/2012
Citibank-LOT VISA:
Silver
Gold
Platinum
wraz z kartami dodatkowymi dla wszystkich osób, które posiadały karty dodatkowe dla karty o numerze podanym powyżej.
Pozostałe funkcjonalności karty wraz z usługami dodanymi i ubezpieczeniami pozostają bez zmian.
Wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Senatorskiej 16 do Polskich Linii Lotniczych LOT S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. 17 Stycznia 39
oraz Miles & More International GmbH z siedzibą w Neu–Isenburg, Niemcy przy ul. Dornhofstrasse 100, następujących danych: imię, nazwisko, data urodzenia, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy,
miasto, numer telefonu stacjonarnego, numer telefonu komórkowego, adres e–mail, numeru karty Miles & More oraz miesięczne przekazywanie liczby mil wyliczonych przez Bank w celu umożliwienia
LOT i Miles & More International naliczania mil wyliczonych przez Bank w liczbie odpowiadającej sumie transakcji dokonywanych za pośrednictwem mojej Karty Kredytowej Citibank–LOT oraz obsługi
w ramach programu Miles & More. Ponadto, w tym zakresie upoważniam Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. oraz Miles & More International GmbH do przetwarzania przekazanych im danych.
W przypadku Kart Kredytowych MasterCard opatrzonych specjalnym znakiem graficznym World oraz Kart Kredytowych Citibank Platinum:
Wyrażam zgodę na nieodpłatne objęcie mnie usługami typu concierge, co jest warunkiem niezbędnym realizacji tych usług. Oświadczam, że otrzymałem/łam i zapoznałem/łam się z Zasadami
Wykonywania Świadczeń Concierge oraz akceptuję ich postanowienia.
Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, numer telefonu, adres korespondencyjny) oraz ich przetwarzanie przez Inter Partner Assistance Polska S.A. z siedzibą
w Warszawie, ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, w celu rozpatrzenia reklamacji usług Concierge.
Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania oraz cofnięcia zgody w wyżej wyrażonym zakresie.