Karta Wzorów Podpisów dla przedsiębiorców

Karta Wzorów Podpisów
dla przedsiębiorców
Specimen Signature Card
for entrepreneurs
Niniejsza Karta Wzorów Podpisów dla przedsiębiorców (dalej „Karta
Wzorów Podpisów”) wraz z Kartą identyfikacyjną osoby
upoważnionej stanowi upoważnienie do poniżej określonych
czynności dokonywanych w Danske Bank A/S S.A. Oddział w Polsce
(dalej „Bank”) i dotyczy:
This Specimen Signature Card for entrepreneurs (hereinafter
referred to as “the Specimen Signature Card”) together with the
Identification Card of an authorized person shall be considered as an
authorization to carry out by Danske Bank A/S S.A. Branch in Poland
(hereinafter referred to as “the Bank”) operations stated below with
respect to the following:
• wszystkich rachunków prowadzonych obecnie i w przyszłości
przez Bank (proszę zaznaczyć):
• all present and future accounts with the Bank (please tick):
• następujących rachunków (proszę wskazać numer):
• the following accounts (please specify the account number):
nazwa i adres posiadacza rachunku / name and address of the account holder
Działając w imieniu w/w posiadacza rachunku jako jego upoważnieni
przedstawiciele, niniejszym upoważniamy następujące osoby do
działania i dysponowania środkami na powołanych wyżej rachunkach,
również za pośrednictwem bankowości elektronicznej, z
zastrzeżeniem ograniczeń wynikających z dalszej treści niniejszego
dokumentu.
imię i nazwisko / full name
* Wyżej wymienione osoby są upoważnione do podpisu
E – samodzielnie
A – razem z innym A lub B
B – razem z A
N - tylko podgląd sald/obrotów oraz wyciągi z rachunku
Niniejszym potwierdzamy autentyczność złożonych podpisów.
Acting on behalf of the above account holder as the duly authorized
representatives we hereby authorize the following persons to carry
out operations and dispose of funds on the accounts specified above
also through electronic banking services, subject to limitations
specified below in this document.
wzór podpisu / specimen signature
proszę wstawić (E, A ,B or N)* /
please specify (E, A, B or N)*
* The persons listed above are authorised to operate
E – separately
A – jointly with other A or B
B – jointly with A
N – ‘view only’ access to accounts and statement
We hereby confirm the authenticity of the specimen signatures.
miejscowość, data / place, date
podpisy osób upoważnionych do reprezentacji posiadacza rachunku / signatures of persons authorised to represent the account holder
imię i nazwisko / full name
podpis / signature
Wypełnia Bank / To be completed by the Bank
numer klienta
client number …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
dokumenty i podpisy sprawdził
documents and signatures verified by ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………..
stempel dzienny Banku
Bank’s daily stamp
Danske Bank A/S, Holmens Kanal 2-12, Kopenhaga, DK-1092 Dania, Rejestr Przedsiębiorstw i Spółek nr CVR: 61126228, zarejestrowany i wpłacony kapitał zakładowy 6.988.042.760
koron duńskich, działający w Polsce poprzez Danske Bank A/S Spółka Akcyjna Oddział w Polsce, ul. Emilii Plater 28, 00-688 Warszawa, Polska, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m. st.
Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS pod nr KRS 0000250684, NIP: 107-000-49-37.
Karta identyfikacyjna osoby
upoważnionej
Identification Card of an authorized
person
Niniejszą Kartę Identyfikacyjną osoby upoważnionej (dalej „Karta
Identyfikacyjna”) wypełnia każda osoba składająca podpis na Karcie
Wzorów Podpisów.
Na podstawie Karty Identyfikacyjnej Bank dokonuje identyfikacji
danych osób upoważnionych do działania na powołanych na Karcie
Wzorów Podpisów rachunkach w celu wypełnienia obowiązku
rejestracji transakcji klienta zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada
2000 r. (z późn. zm.) o przeciwdziałaniu wprowadzaniu do obrotu
finansowego wartości majątkowych pochodzących z nielegalnych
lub nieujawnionych źródeł oraz o przeciwdziałaniu finansowaniu
terroryzmu.
This Identification Card of an authorized person (hereinafter referred
to as “the Identification Card”) shall be filled in by every person whose
signature is affixed in the Specimen Signature Card.
Based on the Identification Card the Bank shall identify the data of
persons authorized to issue instructions as regards the accounts
indicated in the Specimen Signature Card in order to conform with
the requirement of the ‘Law on preventing introduction into financial
market of property values coming from illegal or undisclosed
sources and on counteracting funding of terrorism dated 16
November 2000’ (as amended).
Poprzez złożenie podpisów na niniejszym dokumencie wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank oraz
inne podmioty z Grupy Danske Bank oraz potwierdzam, że
zostałem(-am) poinformowany(-a), że celem ich zbierania jest
świadczenie usług bankowych na podstawie Umowy Rachunku
oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do ich treści oraz ich
poprawiania (zg. z art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych).
By signing this document I agree to have my personal data processed
by the Bank and other Danske Bank Group entities and I acknowledge
that I have been duly advised that the aforementioned information is
collected in relation to banking services provided pursuant to the
Account Agreement, and that I shall have the right to access the
information contents and make necessary adjustments (pursuant to
Art. 24 Section 1 of the Law on protection of personal data of 29
August, 1997).
W załączeniu przekazuję kopię dokumentu, który stanowi podstawę
do uzupełnienia poniższych danych.*
Please find attached copy of the source document of the below data.*
*W przypadku, gdy osoba upoważniona składająca dane nie jest obecna w
celu identyfikacji Bank będzie wymagał potwierdzenia tożsamości tej osoby w
formie notarialnej lub przez inną instytucję kredytową lub przez właściwą
placówkę dyplomatyczną.
*Unless this Identification Card was signed in the presence of a Bank
employee, the Bank may request that the identity of the person shall be
authenticated by a notary public, another credit institution or by appropriate
consular section.
Wyrażam zgodę na przechowywanie przez Bank tego dokumentu.
I agree that the Bank can store in its file the copy of the document.
dane posiadacza rachunku lub pełnomocnika / details of the account holder or the proxy
1. imię i nazwisko / full name
2. adres zamieszkania / residential address
3. cechy dokumentu tożsamości / ID number
4. numer PESEL (lub data urodzenia) / statistical number (or date of birth)
5. obywatelstwo / citizenship
Akceptuję obowiązek pisemnego informowania Banku o
każdorazowej zmianie powyższych danych osobowych w terminie 14
dni od zaistnienia zmiany. Skutki wynikające z zaniechania tego
obowiązku nie będą obciążały Banku.
Potwierdzam, że udostępniane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
I accept that any change in the aforementioned data shall be
communicated to the Bank in writing within 14 days from the date on
which the relevant change occurred. The Bank shall not be deemed
liable for the effects of failure to conform with the above requirement.
I confirm that the data I have provided reflect the truth.
podpis osoby składającej dane na Karcie Identyfikacyjnej / signature of the person completing the Identification Card
miejscowość, data / place, date
Wypełnia Bank / To be completed by the Bank
dokument i podpis sprawdził
document and signature verified by ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………..
stempel dzienny Banku
Bank’s daily stamp
Danske Bank A/S, Holmens Kanal 2-12, Kopenhaga, DK-1092 Dania, Rejestr Przedsiębiorstw i Spółek nr CVR: 61126228, zarejestrowany i wpłacony kapitał zakładowy 6.988.042.760
koron duńskich, działający w Polsce poprzez Danske Bank A/S Spółka Akcyjna Oddział w Polsce, ul. Emilii Plater 28, 00-688 Warszawa, Polska, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m. st.
Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS pod nr KRS 0000250684, NIP: 107-000-49-37.