Karta identyfikacyjna osoby upoważnionej

Karta identyfikacyjna osoby
upoważnionej
Identification Card of an authorized
person
Niniejszą Kartę Identyfikacyjną osoby upoważnionej (dalej „Karta
Identyfikacyjna”) wypełnia każda osoba składająca podpis na
Karcie Wzorów Podpisów.
Na podstawie Karty Identyfikacyjnej Bank dokonuje identyfikacji
danych osób upoważnionych do działania na powołanych na Karcie
Wzorów Podpisów rachunkach w celu wypełnienia obowiązku
rejestracji transakcji klienta zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada
2000 r. (z późn. zm.) o przeciwdziałaniu wprowadzaniu do obrotu
finansowego wartości majątkowych pochodzących z nielegalnych
lub nieujawnionych źródeł oraz o przeciwdziałaniu finansowaniu
terroryzmu.
This Identification Card of an authorized person (hereinafter
referred to as “the Identification Card”) shall be filled in by every
person whose signature is affixed in the Specimen Signature Card.
Based on the Identification Card the Bank shall identify the data of
persons authorized to issue instructions as regards the accounts
indicated in the Specimen Signature Card in order to conform with
the requirement of the ‘Law on preventing introduction into financial
market of property values coming from illegal or undisclosed
sources and on counteracting funding of terrorism dated 16
November 2000’ (as amended).
Poprzez złożenie podpisów na niniejszym dokumencie wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank
oraz inne podmioty z Grupy Danske Bank oraz potwierdzam, że
zostałem(-am) poinformowany(-a), że celem ich zbierania jest
świadczenie usług bankowych na podstawie Umowy Rachunku
oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do ich treści oraz ich
poprawiania (zg. z art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych).
By signing this document I agree to have my personal data
processed by the Bank and other Danske Bank Group entities and I
acknowledge that I have been duly advised that the aforementioned
information is collected in relation to banking services provided
pursuant to the Account Agreement, and that I shall have the right
to access the information contents and make necessary
adjustments (pursuant to Art. 24 Section 1 of the Law on protection
of personal data of 29 August, 1997).
W załączeniu przekazuję kopię dokumentu, który stanowi podstawę do uzupełnienia poniższych danych.*
Please find attached copy of the source document of the below
data.*
*W przypadku, gdy osoba upoważniona składająca dane nie jest obecna w
celu identyfikacji Bank będzie wymagał potwierdzenia tożsamości tej osoby
w formie notarialnej lub przez inną instytucję kredytową lub przez właściwą
placówkę dyplomatyczną.
*Unless this Identification Card was signed in the presence of a Bank
employee, the Bank may request that the identity of the person shall be
authenticated by a notary public, another credit institution or by appropriate
consular section.
Wyrażam zgodę na przechowywanie przez Bank tego dokumentu.
I agree that the Bank can store in its file the copy of the document.
dane posiadacza rachunku lub pełnomocnika / details of the account holder or the proxy
1. imię i nazwisko / full name
2. adres zamieszkania / residential address
3. cechy dokumentu tożsamości / ID number
4. numer PESEL (lub data urodzenia) / statistical number (or date of birth)
5. obywatelstwo / citizenship
Akceptuję obowiązek pisemnego informowania Banku o
każdorazowej zmianie powyższych danych osobowych w terminie
14 dni od zaistnienia zmiany. Skutki wynikające z zaniechania tego
obowiązku nie będą obciążały Banku.
Potwierdzam, że udostępniane przeze mnie dane są zgodne z
prawdą.
I accept that any change in the aforementioned data shall be
communicated to the Bank in writing within 14 days from the date
on which the relevant change occurred. The Bank shall not be
deemed liable for the effects of failure to conform with the above
requirement.
I confirm that the data I have provided reflect the truth.
podpis osoby składającej dane na Karcie Identyfikacyjnej / signature of the person completing the Identification Card
miejscowość, data / place, date
Wypełnia Bank / To be completed by the Bank
dokument i podpis sprawdził
document and signature verified by ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Danske Bank A/S, Holmens Kanal 2-12, Kopenhaga, DK-1092 Dania, Rejestr Przedsiębiorstw i Spółek nr CVR: 61126228, zarejestrowany i wpłacony kapitał zakładowy 6.988.042.760
koron duńskich, działający w Polsce poprzez Danske Bank A/S Spółka Akcyjna Oddział w Polsce, ul. Emilii Plater 28, 00-688 Warszawa, Polska, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m.
st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS pod nr KRS 0000250684, NIP: 107-000-49-37.