Formularz - Zapisy na zajęcia dla dzieci i młodzieży

Formularz - Zapisy na zajęcia dla dzieci i młodzieży

http://www.taniec.konin.pl
Oświadczenie
1.
Ja, niżej podpisany(a)...................................................................................
legitymujący(a) się dowodem osobistym ...................................................................
zamieszkały(a) ........................................................................................................
.......................................................................................................................
(ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)
Zgłaszam uczestnictwo mojego syna/córki .......................................................
Data urodzenia: ..........................................; szkoła/klasa: ....................................;
Dane kontaktowe rodzica/opiekuna:
tel. .............................................................; tel kom. ...........................................;
e-mail ........................................................; kom. internetowe: .............................;
Dane kontaktowe dziecka:
tel kom. .....................................................;
e-mail ........................................................; kom. internetowe: .............................;
W zajęciach z tańca towarzyskiego oraz innych technik i form tanecznych
organizowanych przez Szkołę Tańca Zbigniew Witkowiak (AAPS „Serwer” Zbigniew
Witkowiak)
w dniu .............................. ; godz. ...................; miejsce ......................................;
w dniu .............................. ; godz. ...................; miejsce ......................................;
w dniu .............................. ; godz. ...................; miejsce ......................................;
w dniu .............................. ; godz. ...................; miejsce ......................................;
2.
3.
4.
Oświadczam, że stan zdrowia dziecka pozwala na uczestnictwo ww. zajęciach.
Zobowiązuję się dokonać ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków z tytułu
udziału dziecka w ww. zajęciach
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu po zajęciach*
/ zobowiązuję się do odbioru dziecka po zajęciach*
*niepotrzebne skreślić
5.
6.
7.
8.
9.
Nieobecność dziecka zgłaszam telefonicznie lub za pośrednictwem poczty
elektronicznej
W przypadku zalegania z opłatą za zajęcia (powyżej 1 miesiąca) lub
nieusprawiedliwionej nieobecności (powyżej jednego miesiąca) uczestnik zajęć
może zostać skreślony z listy.
Udział dziecka w zajęciach jest odpłatny. Obowiązują następujące zasady
dotyczące odpłatności za możliwość udziału w zajęciach.
7.1. Odpłatność za udział w zajęciach dla młodzieży i dzieci jest zależny od
grupy, w której zajęciach uczestnik bierze udział.
7.2. Szczegółowe informacje o cenie poszczególnych zajęć oraz warunków
płatności można znaleźć w cenniku na stronie internetowej pod adresem:
http://www.taniec.konin.pl/000064/
7.3. Nieobecność dzieci na zajęciach, nie powoduje zmniejszenia odpłatności.
Zobowiązuję się do uregulowania kwoty odpłatności za zacenia z góry najpóźniej
na drugich zajęciach w danym okresie rozliczeniowym lub do 10 każdego miesiąca
na zajęciach lub przelewem na konto Szkoły Tańca Zbigniew Witkowiak (AAPS
„Serwer” Zbigniew Witkowiak)
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie elektroniczne moich danych
osobowych do celów ewidencji związanej z prowadzeniem zajęć z tańca przez
Szkołę Tańca Zbigniew Witkowiak (AAPS „Serwer” Zbigniew Witkowiak)
data
podpis