SKIEROWANIE DO LABORATORIUM Pakiet wstępny (60 zł): Inne

SKIEROWANIE DO LABORATORIUM Pakiet wstępny (60 zł): Inne

ul. Stryjeńskich 19 lok. 18U
02-791 Warszawa
tel.: +48 (22) 436 83 50
kom.: +48 781 016 383
e-mail: [email protected]
SKIEROWANIE DO LABORATORIUM
IMIĘ I NAZWISKO…………………………………………………………………………………………………..............
PESEL
ZLECONE BADANIA:
Poziomy substancji w surowicy
Biochemia
☐ Kwas walproinowy
(60 zł)
Hormony
☐ Białko całkowite
(7 zł)
☐ Prolaktyna (PRL)
☐ Karbamazepina (61 zł) ☐ Sód w surowicy
(6 zł)
☐ Lamotrygina
(99 zł)
☐ Potas w surowicy
(6 zł)
☐ Lit
(53 zł)
☐ Wapń całkowity w surowicy (7 zł)
☐ Klozapina
(99 zł)
☐ Magnez w surowicy
(8 zł)
(41 zł)
☐ Fosfor nieograniczony
w surowicy
☐ Żelazo w surowicy (O95)
(6 zł)
☐ β-HCG Gonadotropina
kosmówkowa w surowicy (46 zł)
☐ Tyreotropina (TSH)
trzeciej generacji
(26 zł)
☐ Wolna trijodotyronina (FT3)
+ Wolna tyroksyna (FT4)
(52 zł)
☐ Benzodiazepiny
w surowicy
☐ Barbiturany
w surowicy
☐ Alkohol etylowy
(44 zł)
☐ Ferrytyna
(37 zł)
☐ Glukoza
☐ Morfologia z rozmazem
automatycznym
(9 zł)
☐ Morfologia z rozmazem
automatycznym
+ Mikroskopowa ocena
rozmazu krwi
(15 zł)
☐ Odczyn Biernackiego (5 zł)
☐ Białko C-reaktywne
(CRP) - ilościowe
(34 zł)
(8 zł)
(44 zł)
(6 zł)
☐ Hemoglobina glikowana
(HbA1c)
☐ Mocznik w surowicy
☐ Kreatynina w surowicy
☐ Lipidogram
(34 zł)
(31 zł)
(8 zł)
☐ Witamina B12
(31 zł)
☐ Witamina D3 (1,25(OH)2D3) (125 zł)
☐ Kwas foliowy
(31 zł)
☐ Mocz – badanie ogólne
+ osad
(10 zł)
(6 zł)
(41,40 zł)
☐ Bilirubina całkowita
w surowicy
(7 zł)
☐ Aminotransferaza alaninowa
(ALT) + Aminotransferaza
asparaginianowa (AST)
(14 zł)
☐ Gamma-glutamylotranspeptydaza
(GGTP)
(7 zł)
☐ Kinaza kreatynowa (CK)
(41 zł)
☐ Borelioza - p/c IgG met. WesternBlot + Borelioza - p/c IgM met.
Western-Blot
(248 zł)
☐ HCV - p/c przeciw HCV
(WZW typu C)
(55 zł)
☐ HBs - antygen HBs
(WZW typu B)
(44,50 zł)
☐ Test kiłowy - przesiewowy
(WR)
(8 zł)
☐ Pakiet wstępny (60 zł):
Morfologia z rozmazem automatycznym + Sód w surowicy + Potas w surowicy + Tyreotropina (TSH) trzeciej generacji
+ Odczyn Biernackiego + Glukoza + Kreatynina w surowicy + Mocznik w surowicy + Aminotransferaza alaninowa (ALT)
+ Aminotransferaza asparaginianowa (AST)
Inne:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
Data
…………………………………..
Podpis
WERSJA Z DNIA 28/06/2013
ul. Stryjeńskich 19 lok. 18U
02-791 Warszawa
tel.: +48 (22) 436 83 50
kom.: +48 781 016 383
e-mail: [email protected]
SKIEROWANIE DO LABORATORIUM
IMIĘ I NAZWISKO…………………………………………………………………………………………………..............
PESEL
ZLECONE BADANIA:
Poziomy substancji w surowicy
Biochemia
☐ Kwas walproinowy
Hormony
☐ Białko całkowite
(7 zł)
☐ Prolaktyna (PRL)
☐ Karbamazepina (61 zł) ☐ Sód w surowicy
(6 zł)
☐ Lamotrygina
(99 zł)
☐ Potas w surowicy
(6 zł)
☐ Lit
(53 zł)
☐ Wapń całkowity w surowicy (7 zł)
☐ Klozapina
(99 zł)
☐ Magnez w surowicy
(8 zł)
(41 zł)
☐ Fosfor nieograniczony
w surowicy
☐ Żelazo w surowicy (O95)
(6 zł)
☐ β-HCG Gonadotropina
kosmówkowa w surowicy (46 zł)
☐ Tyreotropina (TSH)
trzeciej generacji
(26 zł)
☐ Wolna trijodotyronina (FT3)
+ Wolna tyroksyna (FT4)
(52 zł)
☐ Benzodiazepiny
w surowicy
☐ Barbiturany
w surowicy
☐ Alkohol etylowy
(60 zł)
(44 zł)
☐ Ferrytyna
(37 zł)
☐ Glukoza
☐ Morfologia z rozmazem
automatycznym
(9 zł)
☐ Morfologia z rozmazem
automatycznym
+ Mikroskopowa ocena
rozmazu krwi
(15 zł)
☐ Odczyn Biernackiego (5 zł)
☐ Białko C-reaktywne
(CRP) - ilościowe
(34 zł)
(8 zł)
(44 zł)
(6 zł)
☐ Hemoglobina glikowana
(HbA1c)
☐ Mocznik w surowicy
☐ Kreatynina w surowicy
☐ Lipidogram
(31 zł)
(8 zł)
☐ Witamina B12
(34 zł)
(31 zł)
☐ Witamina D3 (1,25(OH)2D3) (125 zł)
☐ Kwas foliowy
(31 zł)
☐ Mocz – badanie ogólne
+ osad
(10 zł)
(6 zł)
(41,40 zł)
☐ Bilirubina całkowita
w surowicy
(7 zł)
☐ Aminotransferaza alaninowa
(ALT) + Aminotransferaza
asparaginianowa (AST)
(14 zł)
☐ Gamma-glutamylotranspeptydaza
(GGTP)
(7 zł)
☐ Kinaza kreatynowa (CK)
(41 zł)
☐ Borelioza - p/c IgG met. WesternBlot + Borelioza - p/c IgM met.
Western-Blot
(248 zł)
☐ HCV - p/c przeciw HCV
(WZW typu C)
(55 zł)
☐ HBs - antygen HBs
(WZW typu B)
(44,50 zł)
☐ Test kiłowy - przesiewowy
(WR)
(8 zł)
☐ Pakiet wstępny (60 zł):
Morfologia z rozmazem automatycznym + Sód w surowicy + Potas w surowicy + Tyreotropina (TSH) trzeciej generacji
+ Odczyn Biernackiego + Glukoza + Kreatynina w surowicy + Mocznik w surowicy + Aminotransferaza alaninowa (ALT)
+ Aminotransferaza asparaginianowa (AST)
Inne:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
Data
…………………………………..
Podpis
WERSJA Z DNIA 28/06/2013