Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów w II trymestrze ciąży

Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów w II trymestrze ciąży

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 2, 116-117, 2013
SYTUACJA KLINICZNA #9
Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów w II trymestrze ciąży
bliźniaczej dwukosmówkowej dwuowodniowej (DKDO)
Sytuacja kliniczna
28-letnia kobieta CII PII przybyła do szpitala w 26. tygodniu ciąży bliźniaczej powikłanej zgonem jednego z płodów. Ciąża powstała spontanicznie. Przeprowadzone w 11.
tygodniu obecnej ciąży rutynowe badanie USG wykazało
obecność ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej dwuowodniowej (pojedynczy dysk łożyska, przegroda rozdzielająca
oba płody grubości 4,2 mm, zbudowana z czterech warstw,
obecny objaw lambda, pęcherzyki żółtkowe rozdzielone
przegrodą). Dotychczasowy przebieg ciąży – bez powikłań. Wcześniej wykonywane badania USG wykazywały
prawidłowy rozwój płodów. W chwili przyjęcia ciężarna
zgłasza nieregularne skurcze macicy oraz plamienie z dróg
rodnych. Badanie wewnętrzne wykazało obecność sformowanej szyjki macicy oraz utrzymane błony płodowe.
Badanie USG: płód „A” martwy, położony poprzecznie, FL
39 mm = 22 hbd, bez widocznych wad rozwojowych. Największa kieszeń płynu owodniowego 45 mm. Płód „B” żywy, w położeniu podłużnym główkowym, BPD i FL odpowiadają 26. tygodniowi ciąży, bez widocznych zaburzeń
rozwojowych. Prawidłowa objętość wód płodowych. Badanie dopplerowskie – prawidłowy przepływ w naczyniach pępowinowych i wewnątrzpłodowych płodu B. Łożysko podwójne złączone (ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa), położone w dnie i na przedniej ścianie. Pobrano krew, mocz i posiew z pochwy do badań laboratoryjnych – wyniki prawidłowe.
Zaproponuj dalsze postępowanie
G 1) Obserwacja w warunkach ambulatoryjnych co 2 tygodnie, pod kontrolą badań USG i laboratoryjnych,
hospitalizacja po 37. tygodniach ciąży.
G 2) Natychmiastowe zakończenie ciąży.
G 3) Hospitalizacja, podanie dwóch dawek kortykosterydów i zakończenie ciąży cięciem cesarskim.
G
Y 4) Hospitalizacja, tokoliza (np. fenoterol we wlewie
dożylnym), ocena morfologii krwi, CRP, profilu koagulologicznego (PT, APTT, PDF, płytki krwi i stężenie fibrynogenu) oraz funkcji nerek w odstępach
tygodniowych, ścisłe monitorowanie stanu przeżywającego płodu (samoocena ruchów płodów,
codzienne badanie KTG, badanie dopplerowskie
przynajmniej 1 raz w tygodniu). Natychmiastowe
rozwiązanie ciąży w przypadku pojawienia się wykładników zagrożenia matki i/lub płodu. Planowe
zakończenie ciąży w 37. tygodniu, o ile to możliwe
Autor opracowania:
drogą pochwową, w ośrodku III stopnia referencyjności.
Uzasadnienie
Faktyczny odsetek ciąż wielopłodowych jest znacznie
większy niż obserwowany w czasie porodu. W trakcie
przebiegu ciąży dojść może bowiem do zgonu wewnątrzmacicznego jednego lub większej liczby płodów. W zależności od okresu ciąży, w którym nastąpiło obumarcie płodu, wyróżniamy 3 postaci tego powikłania:
• I trymestr ciąży – zespół “znikającego płodu” (vanishing twin syndrome),
• II trymestr ciąży – płód papierowaty (fetus papyraceous s. compress),
• III trymestr ciąży – płód zmacerowany (macerated fetus).
Zgon jednego z płodów w I trymestrze ciąży jest stosunkowo częstym zdarzeniem. W ciążach dwukosmówkowych (DK) rzadko stanowi poważne zagrożenie dla dalszego przebiegu ciąży, natomiast w jednokosmówkowych
(JK) często dochodzi do zgonu również drugiego płodu.
W przeciwieństwie do tego, zgon jednego z płodów w II
trymestrze zdarza się rzadko (3,7-6,8%, najczęściej między
14. a 20. tygodniem ciąży, częściej w ciążach jednokosmówkowych niż w dwukosmówkowych), ale często prowadzi do zagrożenia zdrowia i życia przeżywającego płodu
oraz matki. Całkowite jego zniknięcie w tym okresie staje
się już niemożliwe ze względu na znaczny stopień rozwoju
jego tkanek (zwłaszcza kostnej). Stopniowo dochodzi do
jego mumifikacji, a następnie sprasowania przez powiększający się worek owodniowy przeżywającego płodu.
Powstaje płód papierowaty lub sprasowany. Okres konieczny do powstania płodu papierowatego wynosi co najmniej 10 tygodni.
Najczęstszymi przyczynami zgonu wewnątrzmacicznego jednego z płodów w ciąży dwukosmówkowej są:
1) niewydolność jednego z łożysk (IUGR),
2) nieprawidłowości w implantacji łożyska i przyczepu
pępowiny,
3) wady rozwojowe,
4) ucisk sznura pępowinowego, węzeł prawdziwy pępowiny,
5) zespół „przetoczenia krwi między płodami” (ciąża JK),
6) zapętlenie i zawęźlenie sznurów pępowinowych (ciąża
JO).
Witold Malinowski – Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów w II trymestrze ciąży bliźniaczej (DKDO)
Rokowanie zależy od rodzaju ciąży (DK, JK, JO) i stopnia zaawansowania ciąży wielopłodowej. Dla matki,
w przypadku zgonu przed 22. tygodniem rokowanie bardzo dobre, a po 22. tygodniu dobre. Powikłania u matki
dotyczą przede wszystkim wystąpienia porodu przedwczesnego (w ponad 50% poród następuje w ciągu 3 tygodni), przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, zakażenia wewnątrzmacicznego, zatrzymania porodu (w przypadkach, gdy przoduje obumarły bliźniak), zatrzymania
łożyska (18%), krwotoku w okresie połogu, DIC (bardzo
rzadko).
Rokowania dla przeżywającego płodu w dużym stopniu zależą od rodzaju ciąży bliźniaczej. W ciąży dwukosmówkowej są dobre, a najczęstsze powikłania stanowi
wcześniactwo. Natomiast w ciąży jednokosmówkowej złe
(obecność połączeń naczyniowych). Prawie 50% przeżywających bliźniąt rodzi się z powikłaniami, zwłaszcza
w centralnym układzie nerwowym (często możliwe do
uwidocznienia w USG dopiero po 2-3 tygodniach): wielotorbielowate rozmiękanie mózgu, jamistość mózgu, atrofia
mózgu, wodogłowie, porażenie mózgowe (50 × częściej niż
w ciąży niepowikłanej), hipoplazja nerwu wzrokowego,
defekty cewy nerwowej, zaburzenia w obrębie układu krążenia, martwica kory nerek, aseptyczna martwica jelit,
gastroschisis. W ciążach jednoowodniowych (JO) dodatkowo mogą wystąpić: okręcenie żywego płodu pępowiną
obumarłego z następową amputacją kończyny u przeżywającego, kolizje pępowin.
W przypadku zgonu jednego z płodów w II trymestrze
ciąży, postępowanie powinno być zachowawcze – odroczenie porodu do momentu uzyskania przez przeżywający
płód zdolności do samodzielnego życia pozamacicznego
oraz indywidualizowane, uwzględniające stopień ryzyka dla matki i płodu. W postępowaniu zachowawczym
uwzględnić należy: badanie USG 1× w tygodniu (ocena
wzrastania płodu, diagnostyka anomalii rozwojowych),
ocena dobrostanu przeżywającego płodu (NST codziennie,
samoocena ruchów płodu, profil biofizyczny, badanie
przepływów 1× w tygodniu), kontrola układu krzepnięcia
krwi ciężarnej, diagnostyka infekcji wewnątrzmacicznej,
profilaktyka kortykosterydowa w przypadku niedojrzałości
płuc płodu, tokoliza w zagrażającym porodzie przedwczesnym, pomoc psychologiczna ciężarnej, zakończenie ciąży
w 37. tygodniu, o ile to możliwe drogą pochwową. Zaleca
się poporodowe badanie popłodu i obumarłego płodu
117
oraz długotrwała obserwacja dalszego rozwoju noworodka
(USG głowy, MRI, encefalografia, badanie neurologiczne,
ocena czynności nerek). Wskazania do zakończenia ciąży
drogą cięcia cesarskiego stanowią: ciąża bliźniacza jednoowodniowa, wskazania położnicze, a także zgon pierwszego płodu w III trymestrze ciąży.
W przypadku zgonu jednego z płodów w III trymestrze
ciąży bliźniaczej ciążę należy zakończyć wówczas, gdy:
1) wiek ciążowy > 34 tygodni (potwierdzona dojrzałość
płuc płodu),
2) w ciąży JK > 32 tygodni po uprzednim podaniu kortykosterydów,
3) w każdym okresie ciąży w przypadku wskazań położniczych.
Wszystkie ciąże wielopłodowe powikłane zgonem
wewnątrzmacicznym jednego z płodów w II i III trymestrze
wymagają specjalistycznej opieki położniczej w ośrodku
III stopnia referencyjności.
W dokumentacji medycznej niezbędna jest adnotacja
o zgonie wewnątrzmacicznym jednego z płodów. Pozwala
to na prawne zabezpieczenie się lekarza przed posądzeniem o uszkodzenie neurologiczne dziecka w czasie porodu.
Piśmiennictwo
[1] Akbar M., Ikram M., Talib W., Saeed R., Saeed M. (2005)
Foetus papyraceous: Demise of one twin in second trimester
with successful outcome in second twin at term. Professio-
nal Med. J. 12: 351-353.
[2] Anand D., Platt M.J., Pharoah P.O. (2007) Comparative deve-
lopment of surviving co-twins of vanishing twin conceptions,
twins and singletons. Twin Res. Hum. Genet. 10: 210-516.
[3] Bręborowicz G.H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E.
(2003) Ciąża wielopłodowa. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[4] Malinowski W., Szymczykiewicz P., Pajszczyk-Kieszkiewicz
T. (2000) Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów w II trymestrze ciąży bliźniaczej. Ginekol. Pol. 71: 1255-1261.
[5] Malinowski W., Koktysz R., Stawerski P. (2005) The Case of
Monochorionic Twin Gestation Complicated by Intrauterine
Demise of One Fetus in the First Trimester. Twin Res. 8: 262-
266.
[6] Pharoah P.O. (2007) Prevalence and pathogenesis of congenital anomalies in cerebral palsy. Arch. Dis. Child Fetal.
Neonatal. Ed.92: F489-93.
[7] Woo H.H.N., Sin S.Y., Tang L.C.H. (2000) Single fetal death in
twin pregnancy. HKM 6: 293-300.