Załącznik do wniosku

Krzymów, dnia…………………………
data
…………………………………
imię i nazwisko Wnioskodawcy
……………………..................
adres zamieszkania
………………………………....
………………………………….
PESEL Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/ umowy
cywilnoprawnej, prowadzę gospodarstwo rolne, prowadzę pozarolniczą działalność
gospodarczą.*
Jestem świadoma/y* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………….
podpis Wnioskodawcy
* niewłaściwe skreślić
Krzymów, dnia…………………………
data
…………………………………
imię i nazwisko Wnioskodawcy
…………………….................
adres zamieszkania
…………………….................
………………………………...
PESEL Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ……………………………………………
imię i nazwisko
kandydujące do przedszkola/szkoły* oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Jestem świadoma/y* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………….
podpis Wnioskodawcy
* niewłaściwe skreślić
Krzymów, dnia………………………
data
…………………………………
imię i nazwisko Wnioskodawcy
…………………….................
adres zamieszkania
…………………….................
…………………………………
PESEL Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dziecko ………………………………………………… kandydujące do
imię i nazwisko
przedszkola/szkoły* jest członkiem rodziny wielodzietnej.
Jestem świadoma/y* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………….
podpis Wnioskodawcy
* niewłaściwe skreślić
Krzymów, dnia………………………
…………………………………
imię i nazwisko Wnioskodawcy
……………………..................
adres zamieszkania
………………………………....
…………………………………
PESEL Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że jestem:
a)* uczennicą/uczniem szkoły:
……………….………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...........
(klasa, kierunek, nazwa i adres szkoły)
i uczę się w trybie dziennym.
b)* studentką/studentem:
……………….………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...........
(rok, kierunek, nazwa i adres szkoły wyższej)
i studiuję w trybie dziennym.
Jestem świadoma/y* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
…………………………………….
podpis Wnioskodawcy

niewłaściwe skreślić