Oświadczenie o numerze rachunku bankowego

NAZWISKO I IMIĘ:
ADRES:
PESEL:
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Proszę o przekazywanie przyznanego mi świadczenia rodzinnego/świadczenia z funduszu
alimentacyjnego na rachunek bankowy numer:
w banku
……………………………………………………………………………………. ...
nazwa i adres banku wnioskodawcy
……………………………………….
miejscowość i data
……………………………………
Podpis