Formularz rozwiązanie umowy

ACS ELEKTRONIK
ul. Radomska 3
26-500 Szydłowiec
tel./ fax. (0-48) 617-60-00
www.acselektronik.pl, [email protected]
Regon: 670935476
NIP 799-128-99-84
Konto: ING o/ Radom 94 1050 1793 1000 0022 4928 2423
Rozwiązanie umowy o świadczenie usług internetowych
miejscowość /data
imię i nazwisko/ nazwa firmy
Adres świadczeniobiorcy
Nr PESEL/ NIP
adres e-mail
telefon kontaktowy
numer umowy
Ja niżej podpisany, wnoszę o rozwiązanie umowy o świadczenie usług internetowych
zgodnie z postanowieniami umowy o świadczenie usług internetowych i regulaminu
świadczenia usług internetowych
data i podpis świadczeniobiorcy
data wygaśnięcia umowy
i uregulowania należności
data wpływu
podpis i pieczęć świadczeniodawcy
Sprzęt przypisany do umowy wypożyczenia zostanie odebrany od świadczeniobiorcy
po uregulowaniu należności.