OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany (

OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany (-a) oświadczam, że wyrażam zgodę na przebywanie mojego dziecka
………………………………………………………………………….(imię i nazwisko) w
godz. od 9:00 do 14:00 w Gminnym Ośrodku Kultury w Górzycy przy ul. Polnej 8/1.
Jednocześnie oświadczam, że przejmuję odpowiedzialność za dziecko w drodze na zajęcia
prowadzone w Gminnym Ośrodku Kultury w Górzycy i z powrotem.
Pesel dziecka: ………………………………….. Miejsce urodzenia: ………………………..
Adres zamieszkania:………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………..
(data i podpis rodzica)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany (-a) oświadczam, że wyrażam zgodę na przebywanie mojego dziecka
………………………………………………………………………….(imię i nazwisko) w
godz. od 9:00 do 14:00 w Gminnym Ośrodku Kultury w Górzycy przy ul. Polnej 8/1.
Jednocześnie oświadczam, że przejmuję odpowiedzialność za dziecko w drodze na zajęcia
prowadzone w Gminnym Ośrodku Kultury w Górzycy i z powrotem.
Pesel dziecka: ………………………………….. Miejsce urodzenia: ………………………..
Adres zamieszkania:………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………..
(data i podpis rodzica)