Rezygnacja z egzaminu

Opole, ………………………..
………………………………………………
Nazwisko i imię
…………………………………………….
Adres
…………………………………………..
PESEL
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany (a) oświadczam, że rezygnuję ze zdawania egzaminu na prawo
jazdy w zakresie kategorii ………………… wyznaczonego na dzień …………….. i godz. …………
……………………………………..
Podpis