WNIOSEK- WYPIS z ewidencji gruntów

................................................................................
................................................................................
imię i nazwisko oraz adres zamieszkania
zamawiający
URZĄD MIEJSKI
W ALEKSANDROWIE ŁÓDZKIM
WYDZIAŁ GEODEZJI I GOSPODARKI PRZESTRZENNEJ
95-070 ALEKSANDRÓW ŁÓDZKI
PLAC KOŚCIUSZKI 2
WNIOSEK
Proszę o wydanie wypisu z ewidencji gruntów dotyczącego nieruchomości
połoŜonej w miejscowości : .........................................................................................................
adres nieruchomości : ...................................................................................................................
numer geodezyjny działki : ..........................................................................................................
będącej własnością : .....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wypis słuŜyć będzie do celów : ...................................................................................................
Data i podpis zamawiającego.
Wypełnia Urząd :
Znak :
GG IX 7412/............/2005
Opłata administracyjna za wypis................zł.
wniesiono dnia..............................................
OPŁATA SKARBOWA - 5 ZŁ.
nr. dowodu wpłaty........................................