FULL TEXT - Implantoprotetyka

Implantoprotetyka
2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
JACEK KUKUŁA, KRZYSZTOF SIDOROWICZ, JERZY SOKALSKI
Ocena porównawcza przyszyjkowego zaniku
kostnego w metodzie płatowej i bezpłatowej
implantacji wszczepów systemu Osteoplant Hex
The evaluation of the marginal bone loss in traditional and in flapless approach
of Osteoplant Hex implants
STRESZCZENIE
Wstęp
Celem każdego leczenia implantprotetycznego jest uzyskanie optymalnych wyników estetycznych oraz jak najdłuższego funkcjonowania implantów. Jednym z czynników
warunkujących ostateczny sukces jest sposób przeprowadzenia poszczególnych etapów zabiegu implantacji.
Lekarz przeprowadzający zabieg musi dokonać wyboru
techniki uzyskania dostępu do pola operacyjnego.
Cel pracy
Celem pracy jest porównanie wpływu techniki płatowej
oraz techniki bezpłatowej na zanik wyrostka zębodołowego
w okolicy szyjki implantów systemu Osteoplant Hex.
Materiał i metoda
W oparciu o pantomograficzne zdjęcia rtg wykonano
pomiar zaniku kostnego w okolicy przyszyjkowej 74
implantów, które wprowadzono z zastosowaniem metody
płatowej oraz 73 implantów które wykonano metodą
bezpłatową.
Wyniki i wnioski
1. Zastosowanie bezpłatowej techniki zabiegowej
pozwala na zmniejszenie dolegliwości pooperacyjnych
związanych z zabiegiem oraz skrócenie czasu gojenia
tkanek miękkich wokół wszczepu.
2. Ocena zaniku kości w okolicy szyjki wszczepu w okresie
12 tygodni po implantacji wykazała większy jej zanik
w grupie pacjentów, u których zabieg wykonano
z wykorzystaniem techniki bezpłatowej.
3. Metoda bezpłatowa nie powinna zastąpić tradycyjnej
techniki płatowej, współistniejąc z nią w przypadkach,
w których istnieją dobre warunki anatomiczne poprzedzające zabieg implantacji.
Introduction
The aim of dental implantology treatment is optimal
aesthetics and long survival of implants. One of the factors
that determine final success is a way in which an operation is
performed.
The choice of an approach to the bone preparation site has
to be made.
-
-
-
-
-
ABSTRACT
The aim of the study
The aim of the study was a comparison of the influence of
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
traditional and flapless approach on marginal bone loss in
Osteoplant Hex system
Material and Methods
The authors evaluated pantomogram x-rays by means of
measuring a marginal bone loss in the neck area in 147 cases
of implantation: 74 cases of traditional technique with
creating of muco - periosteal flap and 73 cases of implants
operation with flapless approach.
Results
1. The flapless approach is less harmful to the patient. The
major benefit is faster healing of the soft tissue after
implantation.
2. The flapless approach in comparison to the traditional
technique with creating of muco - periosteal flap, leads to
greater marginal bone loss in an observation period of 12
weeks after operation.
Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: dr hab. Jerzy Sokalski prof. U.M.
SŁOWA KLUCZOWE:
wszczepy zębowe,
przyszyjkowy zanik kostny,
technika bezpłatowa
KEYWORDS:
dental implants,
marginal bone loss,
flapless technique
WSTĘP
Celem każdego leczenia implantologicznego jest uzyskanie
optymalnych wyników estetycznych oraz wieloletniego
funkcjonowania implantów. Jest to możliwe dzięki
zastosowaniu coraz doskonalszych implantów, instrumentarium i technik operacyjnych. Zjawiskiem niekorzystnym
a występującym przy większości funkcjonujących implantów
jest obserwowany przez wielu autorów przyszyjkowy zanik
kostny. Jego występowanie zależne jest od wielu czynników (1).
Wśród najistotniejszych wymienić należy budowę implantu (2)
oraz położenie platformy implantu względem powierzchni
kości (3).Wiek pacjenta wydaje się nie mieć wpływu na stopień
zaniku Zarb (4)
Dostępne narzędzia chirurgiczne dają możliwość przeprowadzenia zabiegu implantacji zarówno powszechnie
stosowaną metodą płatową, jak i metodą bezpłatową.Technika
płatowa uzyskiwania dostępu do pola operacyjnego podczas
implantacji polega na wykonaniu cięcia kątowego lub trapezowatego grzbietowego lub brzeżnego w przedsionku jamy
ustnej w okolicy planowanych wszczepów. Coraz częściej
15
Implantoprotetyka
2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Żuchwa
Szczęka
Liczba
zabiegów
Liczba zabiegów
Liczba
wszczepów
26
Liczba
zabiegów
Liczba
wszczepów
15
Razem
zabiegów
Razem
wszczepów
41
Kobiety
Liczba wszczepów
Liczba zabiegów
44
22
35
13
79
35
Mężczyźni
Liczba wszczepów
Razem
34
34
48
78
28
69
68
76
147
Tabela I. Podział zabiegów implantacji ze względu na umiejscowienie i płeć
wykorzystuje się w zabiegu implantacji metodę bezpłatową,
która polega na wytworzeniu dostępu do kości przy pomocy
wierteł trepanowych bądź specjalnych sztanc do wycinania
w błonie śluzowej otworu ściśle odpowiadającego średnicy
wprowadzanych wszczepów. Zarówno jedna, jak i druga z metod daje określone korzyści, równocześnie będąc obarczona
wadami i ryzykiem komplikacji śród i pooperacyjnych. Wciąż
przedmiotem dyskusji pozostaje stopień wpływu metody na
przyszyjkowy zanik kostny.
W 12 tygodniu po zabiegu wykonywano zdjęcia pantomograficzne, na których oceniano stan wyrostka zębodołowego
wokół części przyszyjkowej implantów. Choć istnieją
doniesienia o wyższości pomiarów na cyfrowych zdjęciach
pantomograficznych (5, 6), ze względu na większą dostępność
do oceny wybrano tradycyjne zdjęcia pantomograficzne (7).
Pomiar zaniku kości wykonywano za pomocą kalibrowanej
miarki z uwzględnieniem 25 % rozprojektowania.W sytuacjach
gdy zanik był nierówny po stronie mezjalnej i dystalnej implantu,
podawano wartość odpowiadającą większemu zanikowi.
CEL PRACY
Celem pracy jest ocena wielkości zaników kości tworzących się
wokół szyjki wszczepu przy zastosowaniu tradycyjnej techniki
płatowej oraz techniki bezpłatowej.
-
-
-
-
-
MATERIAŁ I METODA
Badaniami objęto 76 pacjentów obojga płci (41 kobiet i 35
mężczyzn), w wieku od 17 do 74 lat, u których zaplanowano
i wykonano 147 implantów. Łącznie wykonano 78 implantów
w szczęce i 69 w żuchwie. Większość, czyli 79 u kobiet a 68
u mężczyzn (Tab. I ).
Badanych podzielono na dwie grupy: pierwszą liczącą 36 osób,
w której wykonano 74 implanty metodą płatową z odwarstwieniem płata śluzówkowo – okostnowego (ryc. 1a, 1b) oraz drugą,
liczącą 40 pacjentów, u których wykonano 73 implanty metodą
bezpłatową przy pomocy z wierteł trepanowych (ryc. 2a, 2b).
W 39 przypadkach podczas jednego zabiegu wprowadzono
jeden wszczep, natomiast w 37 przypadkach podczas jednego
zabiegu wprowadzano 2 do 6 wszczepów.
W badaniach zastosowano dwuetapowe implanty Osteoplant
Hex o średnicy 3,5 i 4,5 mm, oraz długości części śródkostnej
10, 12, 14 i 16 mm. Szerokość wypolerowanej części przyszyjkowej w zastosowanych implantach wynosiła 2,5 mm.
Wszczepy wprowadzane były w każdym przypadku do poziomu kości, a następnie zamykane śrubą zaślepiającą podczas
tradycyjnej techniki postępowania, a w przypadku metody
bezpłatowej śrubą gojącą o wysokości 2,5 mm i średnicy
5,5 mm. Najwięcej wszczepów wprowadzono w pozycji
dolnych pier-wszych trzonowców - 24 i górnych przyśrodkowych siekaczy - 21, górnych pierwszych przedtrzonowców 20 (tab. III).
16
Ryc. 1. Przygotowanie pola operacyjnego w tradycyjnej technice postępowania:
a) cięcie przy użyciu skalpela,
b) odwarstwiony płat śluzówkowo - okostnowy
Implantoprotetyka
2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Rodzaje zabiegów
Zabiegi implantacji
Razem implantów
1 wszczepu
2 - 6 wszczepów
Bezpłatowo
22
18
73
Płatowo
17
19
74
Łącznie implantów
39
108
174
Tabela II. Liczebność grup badawczych
Do badań kwalifikowano jedynie przypadki gdy odległość
implantu w stosunku do sąsiedniego zęba lub implantu
wynosiła więcej niż 2 milimetry, gdyż istnieją doniesienia że
bliskie położenie względem zębów sąsiednich może mieć
wpływ na powstający zanik kostny Tarnow (8).
Ponieważ zaobserwowany zanik wahał się w granicach od
0 do ponad 2,5 milimetra, uzyskane wyniki podzielono na
4 grupy wartości zaniku:
grupa I - brak zaniku,
grupa II - zanik do 1 mm,
grupa III - zanik do 2mm,
grupa IV - zanik 2,5 milimetry, czyli na całej wysokości szyjki.
w prawidłowym odwarstwieniu płata śluzówkowo okostnowego prowadzące do jego uszkodzenia. Dzieje się tak
na skutek miejscowych warunków anatomicznych, budowy
błony śluzowej i stopnia jej związania z podłożem kostnym.
Może do nich również dochodzić w sytuacjach, w których
upłynął niewystarczająco długi czas od ekstrakcji do chwili
WYNIKI
Łącznie w obu badanych grupach wykonano 78 implantów
w szczęce i 69 wszczepów w żuchwie, uzyskując 100%
powodzeń w czasie prowadzonego badania.
Analiza zaniku kostnego wykazała że w metodzie płatowej
zaniki kości tylko w 3 przypadkach (4 %) wynosiły 2,5 milimetra,
w 12 (16 %) 2 mm, w 20 ( 27 %) 1 mm, a w aż 39 przypadkach
(53%) 0 milimetrów (ryc. 3). Średnio zanik wynosił 0,77 mm.
Obecność większych zaników kości stwierdzono przy
metodzie bezpłatowej.W 10 przypadkach (14 %) wynosił on
2,5 milimetra, w 31 (42 %) 2 mm, w 22 (30 %) 1 mm, i tylko
w 10 przypadkach (14 %) nie stwierdzono zaniku (ryc. 4).
Średnia zaniku wynosiła 1,43 mm.
-
-
-
-
-
DYSKUSJA
Postępowanie w sposób bezpłatowy zapobiega konieczności
odsłonięcia kości wyrostka zębodołowego na większej
przestrzeni przez co zmniejsza dolegliwości pooperacyjne.
Niestety ten sposób postępowania niesie za sobą ryzyko
wystąpienia powikłań będących konsekwencją braku wglądu
w pole operacyjne. Przeoczenie nieprawidłowości ukształtowania wyrostka może spowodować wprowadzenie implantów
nie w pełni pokrytych tkanką kostną, szczególnie
w przednim odcinku szczęki oraz w rejonie trzonowców
żuchwy Campelo (9). Możliwa jest również błędna ocena
grubości śluzówki, co może spowodować zbyt płytkie
wprowadzenie wszczepu. Pomimo pozornego uproszczenia
techniki zabiegowej podczas wykonywania zabiegów
bezpłatowych, śródzabiegowa korekta ewentualnych powikłań,
bądź zminimalizowanie skutków wyżej wymienionych błędów
jeszcze w trakcie zabiegu operacyjnego może być trudne
i wymagać dużego doświadczenia klinicznego
W metodzie płatowej niekiedy napotyka się na trudności
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
Ryc. 2. Technika wytwarzania dostępu do pola operacyjnego w technice bezpłatowej:
a) użycie wiertła trepanowego,
b) śruba gojąca połączona z wszczepem bezpośrednio po zabiegu.
implantacji, jak również w przypadkach uzupełniających braki
zębów naturalnych protezami osiadającymi. Uszkodzenie płata
może prowadzić do przejściowego zaburzenia w jego
unaczynieniu i odżywianiu przylegającej do szyjki implantu
warstwy korowej kości, co może w konsekwencji prowadzić do
jej zaniku.
Metoda bezpłatowa eliminuje powyższe niebezpieczeństwo,
umożliwia skrócenie czasu zabiegu i zminimalizowanie
17
Implantoprotetyka
2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Implanty
wprowadzone
płatowo
Implanty
wprowadzone
bezpłatowo
Razem
1
11
10
21
2
5
3
8
3
3
3
6
4
13
7
20
5
8
7
15
6
5
3
8
7
0
0
0
1
4
5
9
2
0
1
1
3
4
4
8
4
3
7
10
5
6
2
8
6
9
15
24
7
3
6
9
74
73
147
Zęby
siekacze
Szczęka
kły
przedtrzonowe
trzonowe
siekacze
kły
Żuchwa
przedtrzonowe
trzonowe
Razem
Tabela III. Lokalizacja wprowadzanych implantów.
krwawienia, a co z tym jest związane zmniejsza obciążenie
pacjenta zabiegiem Becker (10). Szczególne znaczenie ma to
przy zabiegach jednoczasowego wprowadzania więcej niż
jednego implantu oraz u pacjentów, u których przewidywać
można utrudnione gojenie. Wadą metody bezpłatowej jest
jednak fakt, iż stosowana może być jedynie w sytuacjach gdy nie
ma konieczności augmentacji kostnej.
Potencjalne niebezpieczeństwo stanowi również fakt bezpośredniego po zabiegu narażenia implantu na kontaminacje
śródkostnej, a to z kolei może powodować zanik kości brzeżnej Ericsson 1997 (13) i Person 1996 (16).
W technice bezpłatowej występuje też wczesne obciążenie
implantu za pośrednictwem śrub gojących. Nie przenoszą
one wprawdzie pełnych sił zgryzowych, gdyż są wyłączone
z okluzji i artykulacji. Niewątpliwie jednak wszczepy te
w większy sposób narażone są na obciążenia w porównaniu do
tradycyjnie wprowadzonych implantów nie mających kontaktu
ze środowiskiem jamy ustnej podczas osseointegracji (11).
ZABIEGI PŁATOWE
ZABIEGI BEZPŁATOWE
45
40
45
39
40
35
LICZBA IMPLANTÓW
LICZBA IMPLANTÓW
35
30
25
20
20
15
12
10
3
5
Brak zaniku
Zanik do 1 mm
Zanik do 2 mm
Zanik do 2,5 mm
-
-
-
-
-
ZANIK KOŚCI
(w milimetrach)
31
30
25
22
20
15
10
10
10
5
Brak zaniku
Zanik do 1 mm
Zanik do 2 mm
Zanik do 2,5 mm
ZANIK KOŚCI
(w milimetrach)
Ryc. 3.Wielkość zaniku kości w metodzie płatowej.
Ryc. 4. Wielkość zaniku kości w metodzie bezpłatowej.
drobnoustrojami bytującymi w środowisku jamy ustnej.
Znane są publikacje opisujące większą ilość płytki, obecność zapalenia dziąseł, krwawienia w przypadku implantów dwuczęściowych stosowanych w jednoetapowej technice implantacji.
Za przyczynę takiego stanu uznaje się budowę tych wszczepów,
w których połączenie części śródkostnej z nadbudową implantu
nie gwarantuje pełnej szczelności, a istniejąca szpara w miejscu
połączenia tych dwu elementów może stanowić miejsce retencji
dla drobnoustrojów.W badaniach Ericssona (1994-1997) (12, 13)
i Abrahamssona (1999) (14, 15) zaobserwowano, że takie
połączenie może zostać kontaminowane przez bakterie ze
środowiska jamy ustnej, zwłaszcza wewnętrzny region, części
Wśród potencjalnych przyczyn większego zaniku w metodzie
bezpłatowej wymienić można także fakt iż dostępne w systemie Osteoplant Hex śruby gojące o średnicy 5,5 milimetra.
Są więc one szersze niż średnica implantu. Może to wywierać
ucisk na okoliczne tkanki miękkie jak i sprzyjać zaleganiu
bakterii w kieszeni dziąsłowej wytwarzającej się zaraz po
zabiegu wokół szyjki implantu.
Również położenie i sposób łączenia między implantem a śrubą gojącą wydaje się mieć duże znaczenie. Mówi się o zalecie
ponadkostnego wyjściowego położenia platformy implantu.
W badaniach Tal i wsp. wykazali że przedwczesne samoistne
odsłonięcie implantu powoduje powstanie większych zaników
18
2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27)
kostnych niż przy implantach pokrytych błoną śluzową przez
cały okres osseointegracji (17).
Podobne wyniki w badaniach implantów wprowadzonych
obiema technikami u tych samych pacjentów uzyskali Barboza
i wsp (18).
W naszych badaniach w 8 przypadkach doszło do poluzowania,
bądź odkręcenia się śruby gojącej, co w większości przypadków
nie zostało zauważone przez pacjentów i zgłaszali się oni
dopiero w wyznaczonym terminie. Można więc wnioskować iż
szczelina ta pozostawała miejscem zalegania pokarmu
stwarzając możliwość intensywnego rozwoju bakterii
wywołując miejscowy odczyn zapalny.
Davarpanah i wsp. sugerują stosowanie metody bezpłatowej
oraz ponad kostne umiejscowienie szyjki implantu ale jedynie
w odcinkach bocznych (19).
W prawidłowym przeprowadzeniu bezpłatowego zabiegu
pomocna może być tomografia komputerowa umożliwiająca
użycie szablonów chirurgicznych wykonanych na trójwymiarowym modelu przestrzennym van Steinberge (20). Nadal
jednak możliwość wystąpienia powikłań związanych
z nieprawidłowym wprowadzeniem wszczepu zarówno przy
implantacji natychmiastowej, jak i odroczonej pozostaje
większa niż w tradycyjnej technice płatowej przeprowadzanej
pod kontrolą wzroku Steigman (21).
WNIOSKI
1. Zastosowanie bezpłatowej techniki postępowania podczas
implantacji dwuetapowych wszczepów Osteoplant Hex
pozwala na zmniejszenie dolegliwości pooperacyjnych
związanych z zabiegiem oraz skrócenie czasu gojenia tkanek
miękkich wokół wszczepu.
2. Ocena zaniku kości w okolicy szyjki wszczepu w okresie 12
tygodni po implantacji wykazała większy jej zanik w grupie
pacjentów, u których zabieg wykonano z wykorzystaniem
techniki bezpłatkowej.
3. Metoda bezpłatowa nie powinna zastąpić tradycyjnej
techniki płatowej, współistniejąc z nią w przypadkach,
w których istnieją dobre warunki anatomiczne poprzedzające zabieg implantacji.
-
-
-
-
-
PIŚMIENNICTWO
1. Hanggi MP i wsp.: Crestal bone changes around titanium
implants. Part I: A retrospective radiographic evaluation in humans
comparing two non-submerged implant designs with different
machined collar lengths. J Periodontol. 2005, 76(5), 791-802
2. Shin YK i wsp.: Radiographic evaluation of marginal bone level
around implants with different neck designs after 1 year. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2006, 21(5), 789-94
3. Hermann JS, Cochran DL, Nummikoski PV, Buser D.: Crestal
bone changes around titanium implants.A radiographic evaluation of
unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine
mandible. J Periodontol. 1997, 68(11), 1117-30
4. Bryant SR, Zarb GA.: Crestal bone loss proximal to oral implants
in older and younger adults. J Prosthet Dent. 2003, 89(6), 589-97
5. Bittar-Cortez JA.: Comparison of peri-implant bone level
assessment in digitized conventional radiographs and digital
subtraction images. Dento Maxillo Facial Radiology, 2006, 35 (4),
258-62
6. Bittar-Cortez JA.: Comparison of hard tissue density changes around
implants assessed in digitized conventional radiographs and subtraction
images. Clinical Oral Implants Research 2006, 17 (5), 560-4
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
Implantoprotetyka
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
7. Watzak G.: Radiological and clinical follow-up of machined- and
anodized-surface implants after mean functional loading for 33
months. Clinical Oral Implants Research, 2006, 17 (6), 651-7
8. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS.: The effect of inter-implant
distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol.
2000, 71(4), 546-9
9. Campelo LD, Camara JR.: Flapless implant surgery: a 10-year
clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002,
17(2), 271-6
10. Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L.: Clin Implant
Dent Relat Res. Minimally invasive flapless implant surgery: a
prospective multicenter study. 2005;7 Suppl , S21-7
11. Isidor F.: Influence of forces on peri-implant bone. Clinical Oral
Implants Research, 2006, 17 Suppl 2, 8-18
12. Ericsson I. i wsp.: Clinical and radiographical features of
submerged and nonsubmerged titanium implants. Clin Oral
Implants Res. 1994, 5(3), 185-9.
13. Ericsson I., Randow,K., Nilner,K., Petersson A.: Some clinical
and radiographical features of submerged and nonsubmerged
titanium implants. A 5-year follow-up study. Clinical Oral Implants
Research 1997;8:422–426.
14. Abrahamsson I., Berglundh T., Moon I.S., Lindhe J.: Periimplant tissues at submerged and non-submerged titanium
implants. J Clin Periodontol. 1999 Sep;26(9):600-607.
15. Abrahamsson I., Berglundh T., Wennstrom J., Lindhe J.: The
peri-implant hard and soft tissues at different implant systems. A
comparative study in the dog. Clin Oral Implants Res. 1996
Sep;7(3):212-219.
16. Persson L.G., Lekholm U., Leonhardt A., Dahlen G., Lindhe J.:
Bacterial colonization on internal surfaces of Branemark system
implant components. Clinical Oral Implants Research
1996;7:90–95.
17. Tal H. i wsp.: Spontaneous early exposure of submerged
endosseous implants resulting in crestal bone loss: a clinical
evaluation between stage I and stage II surgery. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2001 Jul-Aug;16(4):514-21.
18. Barboza EP, Caula AL, Carvalho WR: Crestal bone loss around
submerged and exposed unloaded dental implants: a radiographic
and microbiological descriptive study. Implant Dent.
2002;11(2):162-9
19. Davarpanah M, Martinez H,Tecucianu JF. Int J Oral Maxillofac
Implants. Apical-coronal implant position: recent surgical proposals.
Technical note. 2000, 15(6), 865-72.
20. Van Steenberghe D. i wsp.: A computed tomographic scanderived customized surgical template and fixed prosthesis for
flapless surgery and immediate loading of implants in fully
edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant
Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S111-20.
21. Steigmann M., Wang HL.: Esthetic buccal flap for correction of
buccal fenestration defects during flapless immediate implant
surgery. J Periodontol. 2006, 77(3), 517-22.
Artykuł nadesłano: 28 III 2007
Przyjęto do druku: 16 IV 2007
Adres do korespondecji:
Katedra Chirurgii Stomatologicznej
ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań
19