pobierz plik PDF

Załącznik nr 2 do Regulaminu korzystania i wynajmu pomieszczeń, powierzchni i wyposaŜenia
budynku Centrum Dydaktycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
FORMULARZ UZGODNIEŃ
Zamawiający:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(imię nazwisko, nazwa, adres, KRS, NIP, REGON)
Organizator/osoba odpowiedzialna:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(imię nazwisko)
Kontakt:
tel.: ______________ kom: _______________ e-mail:________@________ fax: _________
adres do korespondencji: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Forma organizacyjna przedsięwzięcia:
dydaktyka
konferencja
kurs
szkolenie
prezentacja targi
e-learning
inna _____________________________________________________________________
(opis)
Temat/nazwa organizowanego przedsięwzięcia:__________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Planowany termin: 1. _________________ 200__ roku, w godz._____________________
2. _________________ 200__ roku, w godz._____________________
Planowana liczba uczestników:
pracowników naukowych: _____ ; studentów: _____
zaproszonych gości z Polski: _____ z zagranicy:_____
razem: _____
Organizowane przedsięwzięcie prowadzone będzie w języku: _______________________
Ilość i rodzaj planowanych do wykorzystania sal dydaktycznych, powierzchni , holi:
25 x ___; 50 x ___ ;75 100 150 300 400 600 1000
Planowana liczba uczestników:
_____
Ogólna liczba miejsc:
_____
Ogólna liczba sal :
_____
Powierzchnia:
_____
WyposaŜenie sali:
standardowe dodatkowe : ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Strona 1 z 2
Przedsięwzięcia towarzyszące:
catering
prezentacje
wystawy
występy artystyczne
inne formy : ____________
___________________________________________________________________________
miejsce cateringu:
sala zajęć
osobna sala
hol
inne miejsce : _________________________________
Powierzchnie wystawiennicze:
tak
nie
miejsce: ___________________________
Recepcja: tak
nie
ilość:____ miejsce:_______________________________________
Pomieszczenia techniczne: tak
nie
ilość:____ jakie:___________________________
Udział na podstawie: zaproszeń
otwarty
Ochrona: tak
nie
ilość:____ gdzie:_________________________________________
Impreza otwarta jest dla studentów tak
nie
dysponowana liczba miejsc :________
Uzgodnienia dodatkowe:
CENTRUM
ZAMAWIAJĄCY
Strona 2 z 2